Tratamento de Dor – Medicamentos para Tratamento das Dores
Se você quer saber tudo sobre os principais Medicamentos para Tratamento das Dores, tanto em adultos quanto em idosos, fique até o final deste artigo porque o Dr. Willian Rezende do Carmo, médico neurologista, fundador da Clínica Regenerati e que no seu canal do YouTube fala sobre Dor, Sono, Parkinson, Emoções e Neurologia como um todo, vai abordar sobre isso.
Medicamentos para Tratamento das Dores
Neste conteúdo, vamos explicar sobre diversos medicamentos para o tratamento de diferentes tipos de dores, especialmente as crônicas e também agudas. Vamos detalhar sobre a classificação das dores, o processo de percepção de dor, os anti-inflamatórios; os relaxantes musculares; os opioides; os canabinoides; antidepressivos; anticonvulsivantes; agentes transdérmicos, de pele; a toxina botulínica e também as terapias de infusão.
Classificação das Dores
Antes de começarmos, é muito importante entendermos como são classificadas as dores: nociceptiva, neuropática e mista.
Nociceptivas
A dor nociceptiva é quando existe alguma substância ou algo que estimula os nociceptores. ‘Noci’ é de perigo, ‘ceptores’ é receptor ou algo que percebe, e nós temos neurônios que levam os sinais de perigo para o cérebro.
Toda e qualquer dor é um fenômeno neurológico, só existe porque temos neurônios para percebermos a dor – se não tivermos neurônios para percebermos dor, não temos dor.
Isso acontece, por exemplo, quando a pessoa perde todos os neurônios no diabetes ou em grandes queimadas; nem tem dor nenhuma porque perdeu toda a inervação neural dela.
Logo, quem leva esses sinais de dor são os nociceptores, que são receptores, fibras neurológicas, que percebem o perigo e a dor, e levam esse sinal para o cérebro.
Dor Neuropática
Existe também a dor neuropática, que é quando as vias de sinalização de sensibilidade, de temperatura, de dor também e de diversas outras sensações corporais estão doentes.
Neuropática é ‘páticos’ de doença e ‘neuro’ de neurônio, então, o neurônio está doente e fica enviando sinais que não existem, sinais excessivos, errados de dor.
Dor Mista
A dor mista é quando tem componente nociceptivo, que normalmente é algo inflamatório, traumático, junto com o neuropático, que é o neurônio que está doente.
Processo de Percepção da Dor
O processo da percepção de dor é desde você estimular; o neurônio vai levar um sinal de dor para a medula e vai para o cérebro. No cérebro, ele vai passar primeiro pelo tálamo e chega em regiões de percepção de dor propriamente ditas, a percepção do estímulo de perigo, e também na região das emoções. Por quê?
Olha que interessante, toda dor somente existe com os componentes emocional e da percepção propriamente da dor, do sinal de perigo – o componente emocional é para ter aprendizado, porque evolutivamente, imaginando há milhões de anos atrás, a dor veio como um elemento de aprendizado.
O bichinho foi em uma coisa que o machuca, ele aprendeu, retraiu e gerou um aprendizado, uma conexão emocional com aquilo, então, tipo, “eu não vou de novo naquilo porque é ruim”. Logo, a dor tem um caráter de aprendizado também.
Vamos imaginar: o macaquinho pôs a mão no fogo, queimou e fica com medo do fogo, daquela experiência novamente. A dor gera um aprendizado para ele não se queimar novamente.
Isso gera implicações para entendermos que a dor é um processo psicofísico, só existe dor com o componente emocional. Só que isso pode ser deturpado e gerar traumas; pessoas que têm dor crônica podem ter traumas. E as emoções tendem a modular a percepção de dor: podem tanto amplificar quanto retrair e diminuir a percepção de dor.
Por isso, podemos atuar na dor nos diversos pontos, desde ponto nociceptivo, desde o neurônio que leva à dor, desde o centro de percepção da dor propriamente, como do centro emocional da modulação da dor. E em todos esses pontos podemos ter um processo de intervenção para modular a dor.
Anti-Inflamatórios
Em relação aos fármacos que utilizamos, porque este conteúdo é sobre os medicamentos para o tratamento das dores, o mais comum de todos são os anti-inflamatórios, que, como o próprio nome diz, são para combater uma inflamação, que é a causa mais comum e típica das dores que o ser humano vivencia.
E temos a classificação dos anti-inflamatórios em esteroidais, anti-inflamatórios não esteroidais e outros tipos que não é plenamente compreendida a ação deles, mas são classificados como anti-inflamatórios porque também têm essa ação.
Esteroides
Entre os primeiros de todos que foram descobertos e utilizados estão os anti-inflamatórios esteroidais, em que os esteroides têm a ver com os hormônios do corpo, como, por exemplo, o cortisol. E tudo que é derivado dele é uma forma de anti-inflamatório, sendo muito utilizado até hoje, desde a forma de cremes, orais, venosos e existem várias formulações de corticoides que podemos usar no tratamento das dores.
Os corticoides, que são os corticosteroides, um tipo de esteroide, podem ser como prednisona, dexametasona, prednisolona, Metilprednisolona, entre vários outros. A dose, a quantidade, a apresentação, vai depender de cada tipo de patologia, mas uma forma muito comum e que boa parte das pessoas já tiveram contato é a prednisona, muito utilizada, por exemplo, em sinusites, inflamação de garganta ou de outros tipos.
Ela é potente, pode ser usada em doses bem altas, por poucos dias, porque o uso do corticoide, mesmo que em doses mais altas e por poucos dias, não incha a pessoa, não engorda, não dá os efeitos colaterais de longo prazo.
O corticoide utilizado em longo prazo, esse sim, faz a pessoa engordar, faz dar edema, ter estrias, dar catarata, osteoporose, afeta a parte psíquica, atrapalha o sono, tem um monte de efeitos colaterais.
O seu uso por um período determinado, tipo de 3, 5 dias, é igual utilizar algum anti-inflamatório potente e com alguns benefícios também a mais. Ele tem características, às vezes, melhores do que de outros anti-inflamatórios e, em outras, pode ser pior.
Mas o corticoide também afeta o estômago. O uso, mesmo que seja curto, em uma dose maior, pessoas que já têm gastrite têm risco de piorá-la e até mesmo ter algum sangramento.
Anti-Inflamatórios não Esteroides (AINES)
Os anti-inflamatórios não esteroidais ou os AINES são os mais comumente utilizados, sendo que o mais comum de todos é o ibuprofeno, que é que nem água. Por ser um anti-inflamatório muito bem tolerado, especialmente em doses mais baixas, como de 400 mg, é amplamente utilizado.
Nos Estados Unidos é o único anti-inflamatório que é vendido sem receita e de maneira bem livre; são muito bem controlados os fármacos – por exemplo, a dipirona não é vendida livremente lá e aqui no Brasil é.
O ibuprofeno é um dos tipos de anti-inflamatórios e existem duas classes: tem os não seletivos, que inibem a COX-1 e COX-2, e tem os seletivos, que inibem a COX-2.
Os anti-inflamatórios não seletivos, que são clássicos como diclofenaco, nimesulida, Naproxeno, Profenid e ibuprofeno, por exemplo – existem outros, mas estamos tentando citar os mais comuns para que possam compreender como é o uso deles no dia a dia –, têm um efeito de reduzir a dor nociceptiva, têm um efeito potente, são indicados para dores moderadas, em algum caso para dores até graves também, mas de forma adjuvante.
São especialmente bons quanto mais inflamada a pessoa está, são muito utilizados em dores ortopédicas e traumáticas, por exemplo. Têm um efeito do sistema de inflamação geral, como também de dores reumatológicas, que é muito comum de pessoas que têm artrites, artroses e outros tipos de inflamação.
Igualmente podem ser utilizados para alívio de dores agudas, como, por exemplo, de dores de cabeça, musculares, entre outras que a pessoa possa ter.
Os anti-inflamatórios não seletivos têm como efeito colateral principal a gastrite, a acidez do estômago, lesão renal e esses são os principais.
Eles podem estar relacionados também com maior risco de sangramento, porque afetam a agregação plaquetária. Tanto que a aspirina, que é outro tipo de anti-inflamatório não esteroidal, é utilizada especialmente para diminuir a agregação plaquetária para evitar que a pessoa forme coágulos e tenha infarto ou AVC. Ou seja, estamos aproveitando um efeito colateral do anti-inflamatório, que deixamos em baixas doses, para podermos proteger do risco de formação de coágulo.
E a aspirina também pode ser utilizada como um medicamento para dor. Ela não é tão mais utilizada assim hoje em dia como já foi, mais antigamente era assim: “Ah, está com dor? Vamos dar uma aspirina”, “Está com dor de cabeça? Aspirina”. Mas são aspirinas em doses bem maiores, de 400 mg, 600 mg.
A aspirina, que é utilizada para a prevenção do coração, de 100 mg ou 80 mg, em doses bem menores, antigamente chamada de AAS infantil, hoje em dia, ninguém dá mais isso para criança, dá essa dose só para pessoa que tem prevenção cardíaca mesmo.
Existem também os anti-inflamatórios inibidores de COX-2, que vieram para tirar o efeito inibidor da COX-1 e sobrar só da COX-2, que é o real efeito anti-inflamatório, e assim ter, fundamentalmente, menos efeito gástrico.
A principal vantagem do inibidor seletivo da COX-2 é de não ter gastrite, porque assim protege o estômago e a pessoa não corre o risco de ficar tendo uma acidez, úlcera ou lesão estomacal por conta do anti-inflamatório.
Quando a pessoa toma COX-2, já teve versões que acabavam aumentando os riscos de agregação plaquetária, de formar trombos nas coronárias e ter um infarto. Tanto que tiveram medicamentos que acabaram sendo retirados do mercado justamente por conta desse efeito.
E são indicados para dores moderadas a grave – para dores bem mais graves, eles são muito potentes, pois conseguem inibir muito fortemente a COX-2 e ter uma inibição do processo inflamatório da dor de uma maneira muito mais poderosa.
Mas têm que ser utilizados de uma maneira mais seletiva e, às vezes, é necessário até colocar um AAS em baixa dose para reduzir o risco de algum evento trombótico associado à COX-2.
Eles ainda assim causam efeito na agregação plaquetária, em alguns tipos de COX-2 e também sobre o rim – nesse caso, também os inibidores de COX-2 têm efeitos colaterais.
Quais são? Por exemplo, celecoxibe, Arcoxia e Celebra são inibidores de COX-2 e medicamentos clássicos.
Paracetamol
Além deles, tem outros anti-inflamatórios mais comuns como o paracetamol, o acetaminofeno, que é classificado assim apesar de não ter um efeito anti-inflamatório periférico tão potente – acaba tendo um efeito anti-inflamatório em sistema nervoso central e ainda assim modulando a resposta inflamatória do corpo de maneira indireta.
Ele reduz a febre, é um antipirético, reduz o processo inflamatório e a dor também, de uma forma indireta, pois não é um inibidor da COX como são os corticoides e os AINES, os anti-inflamatórios não esteroides.
E o paracetamol, apesar de ser muito benigno, muitas vezes, também é considerado meio fraco, mas a grande questão é que tem pouco efeito colateral, é realmente muito bem aceito, é um medicamento muito bem tolerado.
O maior risco é de lesão hepática. Se a pessoa utiliza doses muito grandes, ele pode causar uma lesão hepática, uma hepatite medicamentosa, e isso é uma questão grave. Mas como também é muito bem aceito, é até muito comum de ser utilizado por gestantes, porque não dá toxicidade, não dá interferência com o feto nem nada.
Assim como se torna um medicamento para dor muito bem aceito tanto por idosos quanto crianças e gestantes – tanto que é um dos primeiros a ser recomendado para poder ser ministrado em bebês também.
Dipirona
A dipirona também entra no grupo de medicamentos anti-inflamatórios, apesar de não ter um efeito tão potente sobre as COX, que são as enzimas – nem a COX-1 nem a COX-2.
Ela acaba tendo uma modulação das citocinas inflamatórias no corpo, modula a percepção de dor, tem efeito antipirético, que é redução da febre, modula a resposta inflamatória global e é um potente analgésico.
Aqui no Brasil, que é livre e muito utilizada, sabemos que tem um efeito analgésico muito bom, especialmente em doses maiores, como a de 1 grama até de 6 em 6 horas, e também é muito segura, pode ser utilizada em doses maiores e com uma frequência boa.
É muito usada, por exemplo, até quando tem, em hospital, buscopan composto, chega a ter 2,5 g de dipirona até de 6 em 6 horas, ou seja, até 10 g / dia, sendo muito bem aceita.
Tem maior risco de afetar a produção do sangue, a produção hemática, em alguns tipos específicos de pacientes e especialmente em doses muito mais altas, que afetam a série branca dos leucócitos no sangue.
Em alguns pacientes, a dipirona pode dar uma sensação de queda de pressão, mas não é uma coisa tão absoluta e tão frequente assim, mas tem em bula e é comum de se ter esse tipo de relato.
E um dos principais e maiores problemas da dipirona é que quando é muito utilizada em pessoas que têm tendência a alergia, elas facilmente as tem.
Relaxantes Musculares
Temos vários tipos e eles são classificados em relaxantes musculares de ação central, que atuam no cérebro e mandam o músculo contrair, e de ação periférica, que vão atuar diretamente no músculo para relaxá-lo.
Ciclobenzaprina
Um relaxante muscular muito conhecido é a ciclobenzaprina, de ação central, tanto que é, normalmente, utilizada no final do dia porque um efeito colateral comum é a sonolência.
E existem várias formas, desde 5 mg, 10 mg, de liberação imediata e tem a apresentação de 15 mg de liberação lenta, que acaba funcionando ao longo de 12 horas e tendo o pico de ação 6 horas após a ingestão.
Ela é um potente relaxante muscular, eu particularmente gosto muito de utilizá-la em pacientes com dores musculares crônicas e é muito comum isso em vários tipos de dores como um todo, sendo que o principal efeito colateral da ciclobenzaprina é a sonolência e pode dar também boca seca e alguma tontura, lógico, mas normalmente é bem tolerada.
Carisoprodol
Outro tipo de relaxante muscular é o carisoprodol, que vocês vão encontrar quase sempre esse nome associado a outros fármacos – é muito raro encontrar a molécula carisoprodol sozinha, porque não foram feitos tantos produtos isolados, mas normalmente vem associado a alguma vitamina, dipirona ou a um conjunto de coisas como um anti-inflamatório, um paracetamol.
Ele é um relaxante muscular de ação periférica e tem uma grande vantagem que não tem tanto efeito colateral de sonolência quanto a ciclobenzaprina – é muito menor a sensação de lassidão, moleza, fraqueza que se tem com o carisoprodol em relação à ciclobenzaprina.
E tem uma resposta interessante: é mais variada; para alguns pacientes é até mais potente do que a ciclobenzaprina e para outros nem tanto, porque a pessoa toma e não relaxa tanto assim.
Mas é um potente relaxante muscular, funciona e tem que estar no arsenal. Eu dou preferência para o uso dele com um mínimo de associações – no máximo, gosto muito de associações com vitaminas.
Orfenadrina
A orfenadrina é outro relaxante muscular, de ação periférica, e é uma das mais utilizadas no Brasil. Ela é comumente associada à dipirona e acaba tendo uma ação de analgesia nociceptiva – tem um efeito muito bom, realmente relaxa a musculatura e ajuda a controlar a dor.
Entre a ordem das potências dos relaxantes musculares a orfenadrina é de leve a moderada; o carisoprodol, de leve a moderada; a ciclobenzaprina, moderada.
Tizanidina e Baclofeno
E temos os relaxantes musculares de alta potência, como a tizanidina e o baclofeno, que não são indicados para dores musculares do dia a dia, mas, primariamente, para pessoas que têm espasticidade pós-lesão cerebral, como o AVC, aquelas que ficam com o braço todo contraído pós-AVC, ajudando a ter maior relaxamento e melhor manuseio do braço que está espástico.
Eles podem ser utilizados também, especialmente, em crises de contração muscular muito intensas, como um torcicolo ou alguma crise de espasmo intensa porque são de efeito de relaxante muscular muito intenso, mas também vêm com muito efeito colateral, dão muita sonolência, confusão mental, a pessoa não dá conta de dirigir veículos, operar máquinas.
Ela fica realmente afetada, alguns pacientes, quando vão utilizando isso cronicamente, vai diminuindo o efeito colateral, mas, normalmente, não é o perfil de quem tem uma dor, como a muscular, que vai utilizá-los, normalmente, por um certo período de tempo, não um período grande como um paciente sequelado de AVC.
Opioides
Também vamos relatar sobre os opioides, que são utilizados como medicamentos analgésicos já há muitos anos. Creio que há centenas de anos os produtos derivados do ópio, que é a planta da papoula, já são utilizados, desde, que me lembro, da Primeira Guerra Mundial, quando surgiu a heroína e ganhou esse nome porque estava o soldado todo arrebentado, rasgado, não tinha força, não aguentava fazer mais nada de dor.
Vinha o médico, injetava a heroína e inibia a dor toda. Saia “loucão” para guerra, que nem um herói, por isso chamava “heroína”, porque deixava a pessoa ainda fazer o último ato de guerra mesmo sabendo que ia morrer, mas conseguia aguentar, ter força para lutar ainda mais um pouco. É trágico de pensar, mas a origem da heroína foi assim e depois virou uma substância de abuso e um problema, um tóxico.
Os opioides são sintetizados e fármacos extremamente utilizados para o manuseio e o controle da dor de diversas maneiras.
Codeína
A codeína é o opioide mais utilizado de todos. Pode ser usada tanto isoladamente, normalmente na forma de 30 mg, quanto também em associação, sendo a mais comum com paracetamol, o que é muito bom.
É um opioide que não é de uma alta potência, não tem tantos efeitos colaterais, tem uma analgesia boa, especialmente se associada com o paracetamol ou algum outro medicamento analgésico, é indicada já para dores moderadas e também até mais leves – mas, normalmente, leves dá para utilizar outros com menos efeitos colaterais.
A classe opioides como um todo tem efeitos colaterais em conjunto, todos têm esses efeitos colaterais, sendo que dos principais são constipação, facilmente causa confusão mental, especialmente em idosos, em pacientes que estão utilizando já uma polifarmácia ou medicamentos neurológicos, para sistema nervoso central. Pode causar também boca seca, prurido, coceira, alterações de pupila e diversos outros sintomas anticolinérgicos na função do corpo.
Tramadol
Outro opioide comum é o tramadol, que tem diversas apresentações, desde isoladas, em comprimidos, que vão normalmente de 50 mg, mas tem com doses menores e até maiores também, de 100 mg. Tem apresentações injetáveis, que são utilizadas, normalmente, em ambiente hospitalar e em associações.
A mais comum de todas é também o tramadol com o paracetamol e tem doses menores de, tipo, 37,5 mg de tramadol com paracetamol, e até doses maiores também.
Ele tem um efeito mais multimodal, é um opioide que atua igualmente nos receptores opioides inibindo a dor, especialmente a nociceptiva, mas também tem ação central, acaba modulando a dor a nível cerebral – ele acaba tendo essa dupla função e, logicamente, os efeitos colaterais principais são os mesmos dos demais.
Medicamentos opioides de mais baixo poder de vício, de dependência, são a codeína e o tramadol. Ambos são mais facilmente prescritos justamente por não terem um poder de vício ou dependência do paciente tão grande, e constituem os medicamentos opiáceos de primeira linha.
Buprenorfina
Agora, um medicamento opiáceo de nível intermediário, que eu particularmente gosto muito e pode ter doses com um nível terapêutico bem amplo, é a buprenorfina, que tem apresentação de adesivo e não precisa pôr em cima da dor.
Por exemplo, se a dor está na perna, você pode pregar o adesivo no braço, porque a ideia é que o medicamento entre na corrente sanguínea, se distribua por todo o corpo e atue na perna. Não é que você tem que pregar na perna, não vai fazer diferença para ter mais efeito.
Essa apresentação dura sete dias, então, a pessoa prega o adesivo, tem uma forma que cola muito bem, e a troca é feita normalmente; a pessoa descola, tira toda, limpa e prega em outra região.
Os principais efeitos colaterais são também os mesmos dos outros opioides, que são intestino preso, boca seca, confusão mental, sonolência, às vezes, prurido e também, nesse caso, como é em contato com a pele, pode ter alergia – em pessoas que têm uma alergia de pele, pode, em alguns casos, desenvolver alguma alergia ao adesivo de buprenorfina, que pode ser de 5 mg, 10 mg, 20 mg e pode ir até 60 mg / dia – é possível utilizar doses bem maiores.
Morfina
E existem também, lógico, os opioides de mais alta potência, como a morfina, que é a mais famosa deles, e pode ser utilizada tanto por via oral quanto injetável.
Existe também a oxicodona, que nada mais é do que um medicamento que vira morfina no corpo – ela é transformada e o metabólito ativo dela é a morfina. E tem a metadona, que é uma forma muito mais ativa da morfina. Se trata de outra molécula, mas é uma derivação da morfina e é muito mais ativa ainda.
Todos esses têm apresentações orais; a morfina tem injetável, a metadona tem em comprimido e líquida também. Todos são medicamentos opioides de alta potência e de um risco de abuso, de dependência, muito maior, por isso, têm que ser utilizados sempre com o medicamento de receita especial amarela e ter a supervisão de um médico especialista em Dor.
Fentanil
Existe um opioide de altíssima potência, que é o fentanil, um opioide sintético, que tem na apresentação EV, é utilizado em anestesias, em cirurgias, normalmente para fazer procedimentos cirúrgicos ou sedação na UTI, e também tem na forma de adesivo para controle de dores crônicas de alta potência.
Você que está lendo o artigo sobre os medicamentos para dor, escreva nos comentários o que está achando dos principais medicamentos para dor, o que já usou, quais são suas dúvidas, o que tem de experiência de medicamentos para dor.
Canabinoides
Os canabinoides são medicamentos vindos da cannabis sativa, que é a maconha, e nós temos receptores de canabinoides no corpo. A molécula de canabidiol e THC tem um local no corpo em que atua e os receptores endocanabinoides vão poder atuar de diversas formas no corpo.
Canabidiol
E os canabinoides estão ainda sendo estudados nos tratamentos de diversos tipos de dor. O que foi visto é que o canabidiol propriamente não é tão potente para dor sozinho.
Canabidiol e THC
O canabidiol com THC, que tem maior evidência, maiores estudos para controle de dor, parece que especialmente na dor oncológica, onde teve o maior número de estudos, em alguns outros casos, como têm um efeito ansiolítico, acabam ajudando em dores em que a pessoa fica contraída, porque relaxa, mas não necessariamente na dor.
Para atuar na dor propriamente, de redução de dor, é o canabidiol com o THC, e está crescendo o número de evidências, especialmente em dores espásticas, em alguns tipos de dor neuropática, como da esclerose múltipla, nas espasticidades, como da esclerose múltipla, do Parkinson e pós-AVC, e também na dor oncológica – ainda é algo que está em estudos, não têm uma evidência tão grande, forte e comprovada como a dos opioides.
Tem um detalhe muito importante: não é a mesma coisa de um fármaco produzido, que tem a purificação, a sintetização do THC e do canabidiol, do que maconha ou óleo de maconha, que é a maconha exprimida.
Você não tem o controle, não tem a quantificação, a pureza, a miligramagem, não é um fármaco, não é a mesma coisa. Pode ser usado? Pode, mas não é medicina na forma de concepção matemática, de uma forma exata de utilizar como medicamento.
Eu não tenho problema com isso, pessoas, muitas vezes, estão com dor e se aquilo alivia, ótimo, mas é muito diferente de querermos utilizar algo da forma científica, correta, com doses, com titulação para o paciente, porque o THC pode ter efeitos colaterais graves.
Existe o risco de desenvolver psicoses, transtornos psiquiátricos, especialmente se a dose do THC é mais alta, porque o ‘barato’ da maconha é com ele – o canabidiol não dá ‘barato’, é o THC que dá, mas até mesmo para controlar a dor tem que ter canabidiol com um pouquinho de THC, porque os canabinoides têm que ser utilizados para dor, sob supervisão médica.
Antidepressivos
Os antidepressivos são utilizados para dor e muito, funcionam mesmo que a pessoa não tenha depressão, porque toda dor tem função central e periférica.
Tricíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina e Outros
De todos, os mais utilizados, os mais estudados para dor foram os tricíclicos. E o mais estudado de todos para dor, sem sombra de dúvida nenhuma, é a amitriptilina, que é fantástica para dor, atua em um monte de dor, como nociceptiva, neuropática, central, em cima, embaixo, em dor de cabeça, no pé, na coluna… Praticamente para todo tipo a amitriptilina é boa para prevenir e reduzir a percepção de dor.
Ela é um antidepressivo de uma potência de prevenção de dor maravilhosa, tem muitos efeitos colaterais, como aumenta muito o apetite, facilmente aumenta o ganho de peso, dá constipação, alteração na visão, é fácil da pessoa ficar com o foco de visão alterado, dá alteração na transpiração também, sendo que o pior de todos mesmo é o ganho de apetite.
Porque os outros todos conseguimos contornar, constipação, boca seca, transpiração, até a visão dá, mas o apetite, especialmente por doces e carboidratos, é o mais difícil. Ainda assim, é muito utilizada e muito boa.
Existem os outros antidepressivos tricíclicos que também são utilizados, nenhum com o nível de evidência e volume de estudos que é da amitriptilina.
A nortriptilina é como se fosse uma amitriptilina light. Ela não tem a mesma potência e tem menos efeitos colaterais e menos potência. Às vezes, para problemas menores, também utiliza uma arma menor – eu a utilizo muito também.
A imipramina tem outras características que acabam sendo específicas em pacientes que têm um tipo de ansiedade, TOC ou algum tipo de controle da bexiga não muito bom, e também é muito boa, muito utilizada para dor também.
Duloxetina
Outro antidepressivo muito utilizado para dor e que já tornou-se um clássico é a duloxetina, que tem um processo de ativação na rede inibitória de dor descendente, que é da que vem do córtex para medula, inibe a percepção de dor e é muito boa.
Ela traz esse processo de inibição de dor de uma maneira muito forte, acentuada, é também um potente medicamento antidepressivo, tem eficácia sobre a ansiedade e torna-se um medicamento para dor muito versátil, desde dor de fibromialgia, lombalgia, até de artrose, neuropática, diversos outros tipos de dor.
Venlafaxina
Junto da duloxetina também tem a venlafaxina, que tem um efeito dual – não é tão potente para dor quanto a duloxetina, mas é melhor para ansiedade do que ela – e tem a vantagem de que não causa tanto trismo, que é apertar os dentes, quanto a duloxetina, que facilmente pode causar isso de travar os dentes. A venlafaxina causa isso menos e tem igualmente um efeito de controle de dor bom também.
Os antidepressivos têm que ser vistos de maneira individualizada, caso a caso, e junto do perfil global do paciente, porque é comum o paciente com dor também ter ansiedade, depressão, insônia e vários outros problemas comumente associados.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes têm um papel importante no manejo da dor, sendo que os principais são a pregabalina e a gabapentina, que são os gabapentinoides.
Pregabalina e Gabapentina
Eles atuam como medicamentos para controle de dores neuropáticas, como um todo, e também para dores musculares, pois funcionam como relaxantes musculares e em dores com o componente muscular.
Tem indicação para fibromialgia, alguns tipos de dores de cabeça associadas, especialmente as quais o componente muscular é muito preponderante, para dores crônicas como um todo e diversos tipos de dores neuropáticas, neuropatia diabética, Zóster etc.
Eles têm um benefício grande em um sentido de que igualmente ajudam a controlar a ansiedade e melhorar o sono. Então, no paciente que tem dor e insônia, os gabapentinoides acabam sendo um bom medicamento adjuvante, atuam no sono, na dor, na ansiedade etc.
Juntamente um casal de terapêutica boa, muito comum é a duloxetina com a pregabalina, por exemplo, nas fibromialgias.
Carbamazepina e Oxcarbazepina
Também existem para dor a carbamazepina e a oxcarbazepina, que são exclusivamente, praticamente só, para a neuralgia do trigêmeo; elas não são boas para outros tipos de neuropatias, não são boas como relaxantes musculares nem como outras dores.
Para a neuralgia do trigêmeo, especificamente, são as melhores, especialmente a carbamazepina. Dão muita sonolência, muita tontura, muito efeito colateral. Logo, para tolerar o medicamento, tem que ter muito problema.
Topiramato
Outro medicamento anticonvulsivante que é utilizado para dor é o topiramato, que é especificamente para as enxaquecas, é para a pessoa que tem a enxaqueca que pulsa, lateja, dá náusea, fotofobia, fonofobia, tem incômodo com cheiro, tem aquela enxaqueca típica, com aura.
Tem problemas de efeito colateral significativos, sendo que, para mim, o principal deles são os problemas de memória e cognição, o que é muito ruim para os meus pacientes, por isso, uso só em doses bem baixinhas, de 25 mg, 50 miligramas.
Mas realmente afeta a memória e cognição, pode dar cálculos renais, isso é super importante, os pacientes têm que beber muita água, e facilmente dá uns formigamentos – isso é muito só na introdução.
Em alguns pacientes, ele pode também alterar os aspectos emocional e comportamental. Tem aqueles que ficam “fora da casinha” com o topiramato; apesar de ser um estabilizador de humor, tem quem fique desestabilizado com ele, isso é comum.
Tem um efeito colateral que normalmente é positivo, que é uma redução de apetite, normalmente, mais do night eating, que é da pessoa que fica comendo de noite – em alguns casos, utilizamos isso associado.
Ácido Valproico
Ele é muito utilizado tanto para epilepsia quanto na psiquiatria como estabilizador de humor, nos pacientes epilépticos e também tem efeito protetor nas enxaquecas.
Eu, particularmente, não utilizo muito, porque – a enxaqueca é mais comum em mulher, em idade reprodutiva – acaba que o ácido valproico pode dar malformação fetal, cai cabelo, engorda, dá espinha, e, normalmente, elas não querem isso.
Agentes Transdérmicos
E tem também os agentes transdérmicos, aqueles que colocamos na pele. Existem os transdérmicos de anti-inflamatórios, que são muito conhecidos, têm vários tipos, sendo que os mais comuns são esses que pregamos em cima do local da dor propriamente: você rasga, põe, tem uns que põem quentinho, tem uns que põem gelo, tem do que for, mas todos têm algum efeito de cânfora e menta, juntamente com um anti-inflamatório tópico.
Lidocaína Tópica
Existem as lidocaínas também, que são um gel anestésico; você passa na pele para tirar a dor. Normalmente, são utilizadas para dores superficiais, dor neuropática, para inflamações. Pode ser a lidocaína pura, associada, por exemplo, com a amitriptilina, que tem um efeito anestésico, e é especialmente boa nas dores neuropáticas.
Capsaicina
Igualmente pode ser utilizada a capsaicina, que é o princípio ativo da pimenta. Ela ativa os receptores vanilóides da pele, é um tipo único de receptor que dá um sinal de pimenta, inibe o sinal da dor neuropática, e isso causa uma confusão de sinal que acaba diminuindo a dor neuropática.
O que é bom, mesmo sendo um sinal de pimenta – só para diminuir isso, normalmente eu mando passar primeiro a lidocaína, com a amitriptilina, depois a pimenta, que é a capsaicina.
E os principais efeitos colaterais da capsaicina são vermelhidão, irritação – e tem quem não tolera, porque fica com a pele muito irritada mesmo, a ponto de ficar inflamada, e, por isso, tem que ter um cuidado no uso dela.
Toxina Botulínica
Outra forma de tratamento, mas não é tanto assim medicamento no sentido de ingerir ou de ser colocado na veia, é a toxina botulínica.
Distonia e Espasticidade
O famoso Botox é utilizado para dores da distonia, que é quando a pessoa fica contraindo. Por exemplo, vira o pescoço e fica com a dor de ficar apertando e contraindo o músculo, ou quando tem distonia oromandibular, que fica contraindo toda.
Isso tudo é possível de utilizar a toxina botulínica para relaxar a musculatura, parar dor da distonia e, em alguns casos, da espacidade, que não gera tanta dor, mas, às vezes, sim, especialmente pelo mau posicionamento do braço, da perna ou do pescoço.
Enxaqueca
Ela também é utilizada na enxaqueca crônica, que é aplicada no protocolo PREEMPT, que é na testa, na lateral, na parte da nuca, no pescoço e no ombro. É utilizada a toxina como uma forma tanto de prevenir o envio de dor quanto de relaxar os músculos.
Dor Neuropática
Na dor neuropática também: a pessoa teve um herpes que pegou uma região, você aplica bem superficialmente na pele, cobrindo a região acometida pela dor neuropática, e isso para de enviar o sinal errado de dor para o cérebro.
Bruxismo
Assim como na dor do bruxismo, em que fica o tempo todo contraindo e tendo a dor tanto do trismo, que é contração, quanto do bruxismo, que range – a pessoa não precisa ranger para ter a dor. Você aplica, relaxa a musculatura e também faz a prevenção de dor.
Terapêuticas de Infusões
Também existem terapêuticas de infusão para dor, em que a pessoa que tem dor crônica, nós internamos ou vai em centro de infusão e faz as infusões de uma maneira periódica para ter o controle da dor.
Cetamina
O fármaco mais utilizado para isso é a cetamina ou quetamina, que é utilizada como um fármaco para anestesia, para fazer procedimentos cirúrgicos, mas não só. Também já ganhou evidência como um medicamento antidepressivo, porque serve muito bem para tratar a depressão, mas tem um efeito na modulação da dor – ela atua no receptor NMDA e este também participa de circuitos da dor.
Para certos tipos de dores muito refratárias, muito crônicas e em que a pessoa está especialmente muito aguda da dor, a quetamina é muito boa para tirá-la, parece que tira com a mão – é um processo de retirada de dor muito rápido, forte, intenso e muito bom.
Tem que ser feita em um ambiente supervisionado, porque a pessoa pode ter pico de pressão alta, alucinações com a infusão da quetamina, alterações emocionais, tudo passageiro.
Lidocaína
E também existe a forma de lidocaína venosa, ou seja, em que vai aplicando a lidocaína na veia. Essa forma, muitas vezes, é utilizada para controlar arritmias: a pessoa está em uma arritmia ventricular grave e põe a lidocaína, que faz o coração voltar no ritmo.
Mas também pode ser a mesma lidocaína que você passa na pele ou que o médico injeta para fazer anestésico local, sendo possível jogá-la no corpo inteiro, colocar na veia e anestesia tudo, o que faz um bloqueio simpático, de nociceptores muito grande, podendo ter um controle de dor muito bom.
É indicado para dores refratárias maiores, mais graves, daquelas que estamos tratando em ambiente hospitalar, e tem que ser utilizada por um certo período de tempo, à medida que vai pondo outras formas de controle de dor associadas.
Este artigo ficou realmente imenso, mas fez um apanhado geral dos principais fármacos utilizados para o manejo de dor.
E se conhece alguém que tem dor crônica, utiliza fármacos para dor e possa ter interesse neste conteúdo, envie o link deste artigo para essa pessoa. Isso vai ajudá-la a ganhar maior consciência sobre as opções terapêuticas, farmacológicas, que temos, que é um arsenal muito grande, e é possível fazer muitas coisas.
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