Síndrome Pós-Laminectomia
Se você quer saber tudo sobre a Síndrome Pós-Laminectomia, que é uma cirurgia comum de retirada de um pedacinho do osso da coluna, muito realizada para as pessoas que têm dores na coluna, problemas de hérnia e outros tipos de coisas, fique até o final deste artigo que o Dr. Victor Rossetto, neurocirurgião funcional da Clínica Regenerati, especialista em Dor e médico assistente do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, vai abordar sobre o assunto.
Primeiramente, o que é médico cirurgião funcional? É aquele que busca melhorar a função dos pacientes, função de vida tanto para dor quanto desenvolvimento, epilepsia.
Definição de Síndrome Pós-Laminectomia
Esse é um nome muito abrangente; na verdade, não é um diagnóstico único assim: “ah, síndrome pós-laminectomia, toma o remédio tal, está resolvida tal coisa”. Síndrome pós-laminectomia engloba muitas coisas e o que quer dizer na verdade? Dor pós-cirurgia de coluna.
A definição é: dor na região lombo-sacra, que pode ou não irradiar para os membros superiores pós-cirurgia de coluna lombar; muito amplo, pode ter várias causas. Em inglês, é failed back surgery syndrome.
Epidemiologia
O que isso quer dizer? É Importante? Sim, é muito comum ocorrer: 30% das cirurgias de coluna lombar evoluem em dor persistente pós-operatória. Nossa, quase um terço, é uma coisa importante.
Quanto é de volume disso? As estatísticas são melhores nos Estados Unidos: por volta de 90 a 150 mil pessoas por ano apresentam esse quadro de dor persistente pós-cirurgia de coluna.
Falha da Definição
E como fazemos para diagnóstico? O diagnóstico vai preencher por definição, mas para o mundo da dor, não é muito importante uma etiologia, uma causa da dor, “ah, eu tive uma dor depois que cai”; não importa.
O importante é qual é o tipo de dor do paciente. “Ah, eu tenho uma dor de nervo”, dessa forma, vamos usar o medicamento para dor de nervo. “Tenho uma dor nociceptiva”, que nós chamamos que é a dor quando tem uma inflamação, uma agressão ao tecido, é outro tipo de tratamento. E temos as dores nociplásticas, que são as dores por um erro de interpretação.
Causas
E qual seria a causa? Por que esses pacientes desenvolveram uma dor pós-cirurgia de coluna? Muito variável, pode ter sido uma cirurgia mal indicada – o paciente que não precisava de uma cirurgia e foi feita uma cirurgia. Pode ter sido um erro diagnóstico – acreditava-se que o motivo era a causa da dor desse paciente, mas, na verdade, ele tinha uma fibromialgia, uma doença reumatológica por trás que não vai melhorar com uma cirurgia de coluna.
Ou pode ser que o paciente tenha uma tendência à dor crônica. Imagine que para algumas pessoas, não basta querer, tem que poder ter dor crônica, e algumas têm uma tendência para dor crônica. Então, esses vão ser um aglomerado de motivos para desenvolver essa dor crônica para cirurgia de coluna.
Tratamento
O tratamento vai depender do tipo predominante de dor. Pode ser a dor neuropática, dor nociceptiva, dor nociplástica. Mas o que temos, na maioria dos casos, quase 80%, são um conjunto de dores mistas, que com o tratamento medicamentoso otimizado e reabilitação, já 57% dos casos apresentam melhora.
Refazer a Cirurgia – Boa Opção?
Muitas pessoas, quando operam e ficam com uma crônica, entram em desespero e ficam: “nossa senhora, agora eu tenho uma dor, vou ter que reoperar”.
É uma boa ideia reoperar? Nem sempre. Na verdade, na maioria das vezes, não. A não ser que seja um motivo grosseiro, uma hérnia de disco extrusa pós-procedimento, uma fratura ou um parafuso mal alocado que está comprimindo alguma raiz nervosa. Normalmente, não é uma boa ideia fazer uma cirurgia.
A melhora pós-segunda cirurgia de coluna é baixa, costuma ser por volta de 30%; pós-terceira cirurgia, por volta de 15%; pós-quarta cirurgia de coluna, 5%; e depois da quarta, o prejuízo já supera e muito, costuma ser esperado além de não melhorar, piorar 20% dos casos.
Tratamentos Adjuvantes
Então, normalmente não é melhor ideia operar novamente aquela região. Logo, o que nós temos de tratamento? Fizemos o tratamento medicamentoso, estamos ajustando, temos que explicar muito bem: as dores são mistas, podemos fazer um tratamento, melhorar um tipo de dor e ficar com outro tipo de dor.
Para o paciente, ele vai interpretar “nossa, estou com dor, o tratamento não está dando certo”, mas temos que ver: “ah, melhorei a dor de nervo, a dor neuropática. Então, vamos ver se podemos melhorar agora outro tipo de dor”. Como são dores mistas, normalmente, tem mais de um componente de dor.
Pacientes refratários, não estão conseguindo fazer a reabilitação por dor ou fez a reabilitação, continuam com dor, temos outras opções. Como sempre, o exame físico é primordial, porque precisamos ver que tipo de dor está predominando naquele paciente.
Se for uma dor muscular, podemos fazer infiltração muscular, agulhamentos para que o paciente melhore e tolere a reabilitação, vai ser o carro-chefe. Tem uma dor de nervo? Podemos fazer bloqueios nervosos, algumas radiofrequências. Então, tem outras opções. Tem uma dor nociplástica? Podemos fazer estimulação transcraniana.
Tem outros tipos de tratamentos adjuvantes, como psicoterapia – muito importante também. Paciente com dor crônica costuma sofrer; sofrimento leva a piora de dor; dor leva a piora do humor mais sofrimento e fica em um ciclo vicioso.
Refratariedade
Mesmo assim, tratamento medicamentoso otimizado, temos reabilitação sinalizada. Já fizemos coisas menos invasivas, o paciente está com dor ainda, existe um tratamento para os pacientes que têm dor lombar irradiada para as pernas, de predomínio neuropático, que é a estimulação medular por eletrodo. Então, eletrodo de estimulação medular epidural; a estimulação medular é uma opção para esses pacientes, mas tem que ser bem indicada.
Importância do Profissional na Indicação Cirúrgica
Como podemos ver isso? Existe um trabalho que mostra a diferença no resultado de profissionais de acordo com a indicação de eletrodo medular. Logo, neurocirurgiões que têm uma afinidade maior com exame físico neurológico e de dor costumam ter um resultado de 90% de indicação cirúrgica e melhora – por volta de 92%.
Já anestesistas – esse trabalho foi feito nos Estados Unidos, em que os anestesistas, e uma classe que chama PM&R, pode até ter fisiatras junto – costumam ter um resultado um pouco inferior, por volta de uns 67%, e os PM&R, por volta de 40% a 50% de melhora de dor com eletrodo medular. Então, foi super indicado, teve mais agressão com cirurgia e não teve aquela resposta esperada.
Logo, essa é uma parte importante: o profissional que indica o eletrodo tem que estar habituado com ele, além de ter as programações posteriores.
Conclusão
Temos então um quadro em que qual é o melhor tratamento? O melhor tratamento é não fazer a cirurgia de coluna inicial, que vai ser uma boa cirurgia de coluna, é melhor não operar.
Mas isso é possível? É, muitas vezes, temos falhas na reabilitação antes de irmos para uma cirurgia de coluna, porque a reabilitação não foi bem feita ou porque a reabilitação teve uma passividade muito grande do paciente. Assim, é muito importante não ser passivo para não chegar na cirurgia de coluna; é bom se dedicar a reabilitação, fazer fortalecimentos e tudo que for indicado pelo profissional da reabilitação para evitar chegar no ponto de uma cirurgia de coluna.
Fez a cirurgia de coluna, deu um quadro de dor crônica? Também vai ser um dos tratamentos da reabilitação, então não manter passividade, ter ajuste medicamentoso ideal e procurar um profissional que conheça bem esse quadro e consiga examinar e tratar de acordo com o motivo de dor predominante.
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