Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson

Cirurgia de Parkinson – Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson


Se você quer saber sobre o Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson, a estimulação cerebral profunda ou o DBS, fique até o final deste artigo que o Dr. Victor Rossetto, que trabalha na Clínica Regenerati e é médico assistente do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, especialista em Neurocirurgia Funcional (área que trata de Dor, Distúrbios do Movimento e Epilepsia) e em Neurocirurgia do Parkinson, com já uma larga experiência no tema, vai abordar sobre esse assunto.

Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson

Hoje, nós vamos explicar sobre o tratamento cirúrgico da Doença de Parkinson. Parece uma novidade, “nossa, cirurgia para Parkinson?!”, mas, na verdade, desde 1939 já se realizava uma cirurgia chamada palidotomia.

O que é a palidotomia? É uma lesão causada no cérebro e em uma região que é o globo pálido interno. Essa cirurgia foi realizada do final dos anos 30 até os anos 60. E para os casos de tremor associados ao Parkinson, se começou a fazer a cirurgia de talamotomia.

Cirurgias são interessantes, têm algum resultado, só que são ablativas. O que é isso? São cirurgias em que lesamos um pedaço do cérebro e se lesou, não volta atrás; se tem um efeito colateral, fica com aquele efeito colateral.

Check list de sintomas de doença de Parkinson
Um questionário com lista de sintomas que podem estar associados ao Parkinson

Então, se buscava uma coisa não tão definitiva; como poderíamos fazer um tratamento menos invasivo? Até que, no final dos anos 60, surge a levodopa, mais especificamente, 1967. E é esse medicamento que vai resultar em uma revolução do tratamento do Parkinson, porque o que era de tratamento cirúrgico, passou, agora, a ter um tratamento medicamentoso.

Uso de Medicamentos

Foram surgindo novas drogas associadas, os agonistas dopaminérgicos, anti-NMDA e várias outras vias de tratamento do Parkinson, entrando em uma gama de opções para esse tratamento não cirúrgico.

Muito interessante, porém, no começo dos anos 80, se tinha um problema: os pacientes melhoravam, mas depois de um tempo, a dose tinha que ser aumentada em tamanha quantidade que começavam a ter um efeito colateral. E chegava a um dilema: temos a opção de subir a medicação e o paciente passar mal ou diminuir a medicação e o paciente ter os sintomas do Parkinson, tremor, rigidez e bradicinesia.

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Por que Operar?

Então, a dúvida é: por que operar se tinha o tratamento medicamentoso? Justamente por isso, o tratamento está dando certo até certo ponto, depois começa a ter os efeitos colaterais, os efeitos da própria progressão da doença, fica mais difícil o controle medicamentoso, fica com mais oscilações motoras e a discinesia.

Então, no começo dos anos 80, começam os trabalhos com estimulação cerebral profunda. Ao invés de destruir, fazer uma ablação, se colocava um eletrodo e ele estimulava aquela região, de um jeito que bloqueava a região, simulando uma lesão; não tão definitivo e podendo ser modulado, aumentado ou não aquele estímulo.

Assim, os trabalhos vão aumentado nos anos 80, anos 90, até que no final dos anos 90, o conhecimento sobre a cirurgia é muito grande e temos até a aprovação do FDA.

Doença de Parkinson é muito mais que tremores
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O que Esperar com a Cirurgia?

E o que foi esse conhecimento que nós ganhamos com essa cirurgia? O que se espera dessa cirurgia? Opera-se quem? Indicação? Para que operar? Então, o que se espera com a cirurgia? Por que eu vou indicar a cirurgia para alguém?
Pessoas com tremor; então, a cirurgia melhora o tremor, a rigidez, a discinesia, e para os pacientes que têm um efeito colateral com a medicação, também é possível reduzir a medicação.

Nem sempre isso é bom em alguns casos; reduzir a medicação não é bom para determinado tipo de paciente: começa a ter alteração cognitiva, de humor, mas em alguns pacientes em que a medicação causa muito efeito colateral, podemos reduzir.

Não vamos ter falsas esperanças da cirurgia, têm outras coisas que aprendemos, como equilíbrio, que não melhoram com a cirurgia.

Indicação de DBS

Então, de tanto ver esses pacientes, nós conseguimos fazer uma indicação padronizada. Quem são os pacientes que se beneficiam da cirurgia?

Primeiro, tem que ter o diagnóstico correto. Parkinsonismo, tremor, rigidez, lentidão do movimento não são igual a Doença de Parkinson; existem doenças que simulam o Parkinson, mas na verdade são outras doenças.

E essas outras doenças não respondem à estimulação cerebral profunda, que é a cirurgia de colocar esses eletrodos no cérebro.

Quem é o beneficiário? O paciente que está com complicações motoras da doença. O Parkinson não é só complicação de tremor, rigidez, complicação motora. Ele também tem alterações não motoras, dor, depressão, alteração de pressão, outras alterações associadas ao Parkinson.

Então, as indicações são para alterações motoras. É o famoso cobertor curto, como já citamos, quando subimos o remédio, o paciente tem efeito colateral, descemos o remédio, tem os sintomas do Parkinson, as discinesias. E tem os pacientes que são refratários à medicação, principalmente nos casos de tremor.

Pacientes com tremor podem ter uma dificuldade muito grande de resposta com a medicação e são pacientes que são precocemente de uma abordagem cirúrgica.

Nós temos esses achados, alterações motoras e tudo mais, mas eles são significativos para o paciente? É um risco, é uma cirurgia. Então, temos que ver o quanto atrapalha esse paciente.

Muitos têm um tremor residual, alguma coisa, logo, temos que ver: esse risco de cirurgia justifica a abordagem? Quer dizer que está atormentando muito a vida do paciente.

Não Pode Operar

E nós também aprendemos quem não operar. Além de aprender quem operar, esse tempo todo com os estudos, e quem não operar. Então, a cirurgia simula o efeito da levodopa, nós fazemos um teste do desafio da levodopa e os pacientes não respondedores não são bons candidatos para cirurgia.

Respondeu à levodopa, bom candidato; não respondeu, não é um bom candidato.

Pacientes com alteração de fala têm que tomar cuidado, a cirurgia pode piorar a fala. Pacientes com déficit cognitivo: não é uma boa indicação, a cirurgia pode piorar a cognição.

E pacientes com uma condição clínica ruim, pacientes idosos, com risco cirúrgico muito grave, não vão se beneficiar da cirurgia, porque correm o risco de até óbito com uma cirurgia.

Candidato a Estimulação Cerebral Profunda

Então, nós juntamos tudo isso e vamos pegar o candidato ideal. Paciente com Parkinson bem estabelecido, mínimo cinco anos de diagnóstico para termos certeza de que é Parkinson, não uma doença que simula o Parkinson; que tenha alterações motoras, flutuações motoras. É um paciente que tem um teste cognitivo adequado, respondeu ao teste da levodopa e tem boas condições clínicas.

Grupo Especial – Paciente Jovem

Um grupo que chama muito a nossa atenção e guardamos com carinho são os pacientes jovens. O que nós percebemos? Esses pacientes vão ficar muito tempo com a Doença de Parkinson, eles são jovens. Vai ocorrer uma piora, então, ao menor descontrole medicamentoso, já se indica um tratamento cirúrgico, porque a pessoa vai conviver com aquelas complicações motoras do Parkinson e para melhor qualidade de vida, quanto antes opera o paciente jovem, melhor.

Definição do Alvo

Falando assim, genericamente de cirurgia, parece que é tudo a mesma coisa, mas existem diferentes alvos. Nesse momento, entra a importância do cirurgião. Não é só: “paciente com Parkinson, opera, é uma cirurgia padrão para todo mundo”, dependendo do quadro clínico do paciente, podemos escolher um alvo ou não para cirurgia.

Nós temos três principais alvos para o Parkinson. Um deles já é pouco utilizado, mas ficou para o tremor essencial, que é o Tálamo, um grupo chamado VIM, que é uma região que tem uma boa resposta para tremor, mas não é muito boa para lentidão de movimento, rigidez, que também os pacientes sofrem. E é difícil um paciente com quadro de tremor e na lateral, que é um candidato ideal para o VIM.

Ficamos com mais outros dois alvos que são: o globo pálido interno e o núcleo subtalâmico. Ambos têm vantagens e desvantagens. O globo pálido interno é melhor para discinesia; o globo subtalâmico é melhor para quadro de tremor do que o globo pálido interno. Então, examinando o paciente, de caso a caso, vamos vendo qual é o melhor alvo cirúrgico.

Realização da Cirurgia

Definimos o alvo? Ótimo, vamos para realização da cirurgia. Existe meio que um padrão nos grupos de neurocirurgia, mas há variações. Os ingleses gostam de operar o paciente sob anestesia geral, mas de uma regra geral, a cirurgia é dividida em algumas etapas que são:

Uma – a colocação do halo de estereotaxia, que é como se fosse uma mira no paciente; coloca um pixel no crânio do paciente, pontos de estereotaxia, faz uma tomografia e funde com uma imagem de ressonância.

Em seguida, vai para o centro cirúrgico: o alvo já foi definido antes, o caso já foi estudado antes, faz a fusão com a ressonância, define o alvo e o paciente é acordado, com anestesia local.

Como o paciente é acordado, conseguimos ver melhor o alvo de alguns escolhidos, para ver questão de tremor, rigidez, efeito colateral para definir o melhor ponto para se colocar aquele eletrodo.

Alguns grupos fazem com o paciente dormindo, principalmente quando é globo pálido interno, mas via de regra, é acordado.

Foi definido, fixado, se está no lugar certinho, o paciente dorme, é colocada a bateria e o paciente vai para o centro pós-cirúrgico ou a UTI, tudo vai depender de suas condições clínicas – é bem possível ir para enfermaria se o paciente estiver em boas condições.

Temos uma questão que é: quando liga o eletrodo? Só o fato de colocar o eletrodo no local, ele já vai alterar o funcionamento cerebral, vai dar uma lesão, um inchaço, e isso faz com que já tenha uma resposta da cirurgia.
Mas o paciente tem que saber, para não ter falsas esperanças, falsas expectativas: vai ter uma melhora e uma piora, que é comum; depois, vai se ajustando aquele eletrodo.

Conclusão

Então, o processo é complexo. E como vemos isso? Não é uma coisa de “nossa, estou com Parkinson, quero operar e parar de tomar remédio”. Não existe isso, o tratamento do Parkinson é clínico; a cirurgia é um adjuvante, é um extra no tratamento clínico daquele paciente, é para pacientes que não estão tolerando o tratamento medicamentoso exclusivo.

E com casos bem selecionados, alvo adequado, equipe experiente, o resultado é muito bom, consegue-se diminuir remédio em alguns casos ou escolhe um alvo que nem diminui tanto o remédio, porque têm pacientes que não toleram a redução do remédio, por quadro cognitivo, psíquico, mas têm um controle do quadro motor muito adequado – quando bem selecionado, é uma cirurgia com um resultado muito interessante.

Assista ao vídeo e saiba mais:

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Mais Informações sobre este assunto na Internet:

Sobre o Autor:
Victor Rossetto Barboza

CRM: 136.078
RQE:61.813-1

Neurocirurgião do Grupo de dor do HC-FMUSP e Leforte. Especialista em cirurgia da dor, cirurgia do Parkinson, cirurgia Epilepsia e dor Oncológica.








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