Cirurgia de Parkinson – Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson
Se você quer saber sobre o Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson, a estimulação cerebral profunda ou o DBS, fique até o final deste artigo que o Dr. Victor Rossetto, que trabalha na Clínica Regenerati e é médico assistente do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, especialista em Neurocirurgia Funcional (área que trata de Dor, Distúrbios do Movimento e Epilepsia) e em Neurocirurgia do Parkinson, com já uma larga experiência no tema, vai abordar sobre esse assunto.
Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson
Hoje, nós vamos explicar sobre o tratamento cirúrgico da Doença de Parkinson. Parece uma novidade, “nossa, cirurgia para Parkinson?!”, mas, na verdade, desde 1939 já se realizava uma cirurgia chamada palidotomia.
O que é a palidotomia? É uma lesão causada no cérebro e em uma região que é o globo pálido interno. Essa cirurgia foi realizada do final dos anos 30 até os anos 60. E para os casos de tremor associados ao Parkinson, se começou a fazer a cirurgia de talamotomia.
Cirurgias são interessantes, têm algum resultado, só que são ablativas. O que é isso? São cirurgias em que lesamos um pedaço do cérebro e se lesou, não volta atrás; se tem um efeito colateral, fica com aquele efeito colateral.
Então, se buscava uma coisa não tão definitiva; como poderíamos fazer um tratamento menos invasivo? Até que, no final dos anos 60, surge a levodopa, mais especificamente, 1967. E é esse medicamento que vai resultar em uma revolução do tratamento do Parkinson, porque o que era de tratamento cirúrgico, passou, agora, a ter um tratamento medicamentoso.
Uso de Medicamentos
Foram surgindo novas drogas associadas, os agonistas dopaminérgicos, anti-NMDA e várias outras vias de tratamento do Parkinson, entrando em uma gama de opções para esse tratamento não cirúrgico.
Muito interessante, porém, no começo dos anos 80, se tinha um problema: os pacientes melhoravam, mas depois de um tempo, a dose tinha que ser aumentada em tamanha quantidade que começavam a ter um efeito colateral. E chegava a um dilema: temos a opção de subir a medicação e o paciente passar mal ou diminuir a medicação e o paciente ter os sintomas do Parkinson, tremor, rigidez e bradicinesia.
Por que Operar?
Então, a dúvida é: por que operar se tinha o tratamento medicamentoso? Justamente por isso, o tratamento está dando certo até certo ponto, depois começa a ter os efeitos colaterais, os efeitos da própria progressão da doença, fica mais difícil o controle medicamentoso, fica com mais oscilações motoras e a discinesia.
Então, no começo dos anos 80, começam os trabalhos com estimulação cerebral profunda. Ao invés de destruir, fazer uma ablação, se colocava um eletrodo e ele estimulava aquela região, de um jeito que bloqueava a região, simulando uma lesão; não tão definitivo e podendo ser modulado, aumentado ou não aquele estímulo.
Assim, os trabalhos vão aumentado nos anos 80, anos 90, até que no final dos anos 90, o conhecimento sobre a cirurgia é muito grande e temos até a aprovação do FDA.
O que Esperar com a Cirurgia?
E o que foi esse conhecimento que nós ganhamos com essa cirurgia? O que se espera dessa cirurgia? Opera-se quem? Indicação? Para que operar? Então, o que se espera com a cirurgia? Por que eu vou indicar a cirurgia para alguém?
Pessoas com tremor; então, a cirurgia melhora o tremor, a rigidez, a discinesia, e para os pacientes que têm um efeito colateral com a medicação, também é possível reduzir a medicação.
Nem sempre isso é bom em alguns casos; reduzir a medicação não é bom para determinado tipo de paciente: começa a ter alteração cognitiva, de humor, mas em alguns pacientes em que a medicação causa muito efeito colateral, podemos reduzir.
Não vamos ter falsas esperanças da cirurgia, têm outras coisas que aprendemos, como equilíbrio, que não melhoram com a cirurgia.
Indicação de DBS
Então, de tanto ver esses pacientes, nós conseguimos fazer uma indicação padronizada. Quem são os pacientes que se beneficiam da cirurgia?
Primeiro, tem que ter o diagnóstico correto. Parkinsonismo, tremor, rigidez, lentidão do movimento não são igual a Doença de Parkinson; existem doenças que simulam o Parkinson, mas na verdade são outras doenças.
E essas outras doenças não respondem à estimulação cerebral profunda, que é a cirurgia de colocar esses eletrodos no cérebro.
Quem é o beneficiário? O paciente que está com complicações motoras da doença. O Parkinson não é só complicação de tremor, rigidez, complicação motora. Ele também tem alterações não motoras, dor, depressão, alteração de pressão, outras alterações associadas ao Parkinson.
Então, as indicações são para alterações motoras. É o famoso cobertor curto, como já citamos, quando subimos o remédio, o paciente tem efeito colateral, descemos o remédio, tem os sintomas do Parkinson, as discinesias. E tem os pacientes que são refratários à medicação, principalmente nos casos de tremor.
Pacientes com tremor podem ter uma dificuldade muito grande de resposta com a medicação e são pacientes que são precocemente de uma abordagem cirúrgica.
Nós temos esses achados, alterações motoras e tudo mais, mas eles são significativos para o paciente? É um risco, é uma cirurgia. Então, temos que ver o quanto atrapalha esse paciente.
Muitos têm um tremor residual, alguma coisa, logo, temos que ver: esse risco de cirurgia justifica a abordagem? Quer dizer que está atormentando muito a vida do paciente.
Não Pode Operar
E nós também aprendemos quem não operar. Além de aprender quem operar, esse tempo todo com os estudos, e quem não operar. Então, a cirurgia simula o efeito da levodopa, nós fazemos um teste do desafio da levodopa e os pacientes não respondedores não são bons candidatos para cirurgia.
Respondeu à levodopa, bom candidato; não respondeu, não é um bom candidato.
Pacientes com alteração de fala têm que tomar cuidado, a cirurgia pode piorar a fala. Pacientes com déficit cognitivo: não é uma boa indicação, a cirurgia pode piorar a cognição.
E pacientes com uma condição clínica ruim, pacientes idosos, com risco cirúrgico muito grave, não vão se beneficiar da cirurgia, porque correm o risco de até óbito com uma cirurgia.
Candidato a Estimulação Cerebral Profunda
Então, nós juntamos tudo isso e vamos pegar o candidato ideal. Paciente com Parkinson bem estabelecido, mínimo cinco anos de diagnóstico para termos certeza de que é Parkinson, não uma doença que simula o Parkinson; que tenha alterações motoras, flutuações motoras. É um paciente que tem um teste cognitivo adequado, respondeu ao teste da levodopa e tem boas condições clínicas.
Grupo Especial – Paciente Jovem
Um grupo que chama muito a nossa atenção e guardamos com carinho são os pacientes jovens. O que nós percebemos? Esses pacientes vão ficar muito tempo com a Doença de Parkinson, eles são jovens. Vai ocorrer uma piora, então, ao menor descontrole medicamentoso, já se indica um tratamento cirúrgico, porque a pessoa vai conviver com aquelas complicações motoras do Parkinson e para melhor qualidade de vida, quanto antes opera o paciente jovem, melhor.
Definição do Alvo
Falando assim, genericamente de cirurgia, parece que é tudo a mesma coisa, mas existem diferentes alvos. Nesse momento, entra a importância do cirurgião. Não é só: “paciente com Parkinson, opera, é uma cirurgia padrão para todo mundo”, dependendo do quadro clínico do paciente, podemos escolher um alvo ou não para cirurgia.
Nós temos três principais alvos para o Parkinson. Um deles já é pouco utilizado, mas ficou para o tremor essencial, que é o Tálamo, um grupo chamado VIM, que é uma região que tem uma boa resposta para tremor, mas não é muito boa para lentidão de movimento, rigidez, que também os pacientes sofrem. E é difícil um paciente com quadro de tremor e na lateral, que é um candidato ideal para o VIM.
Ficamos com mais outros dois alvos que são: o globo pálido interno e o núcleo subtalâmico. Ambos têm vantagens e desvantagens. O globo pálido interno é melhor para discinesia; o globo subtalâmico é melhor para quadro de tremor do que o globo pálido interno. Então, examinando o paciente, de caso a caso, vamos vendo qual é o melhor alvo cirúrgico.
Realização da Cirurgia
Definimos o alvo? Ótimo, vamos para realização da cirurgia. Existe meio que um padrão nos grupos de neurocirurgia, mas há variações. Os ingleses gostam de operar o paciente sob anestesia geral, mas de uma regra geral, a cirurgia é dividida em algumas etapas que são:
Uma – a colocação do halo de estereotaxia, que é como se fosse uma mira no paciente; coloca um pixel no crânio do paciente, pontos de estereotaxia, faz uma tomografia e funde com uma imagem de ressonância.
Em seguida, vai para o centro cirúrgico: o alvo já foi definido antes, o caso já foi estudado antes, faz a fusão com a ressonância, define o alvo e o paciente é acordado, com anestesia local.
Como o paciente é acordado, conseguimos ver melhor o alvo de alguns escolhidos, para ver questão de tremor, rigidez, efeito colateral para definir o melhor ponto para se colocar aquele eletrodo.
Alguns grupos fazem com o paciente dormindo, principalmente quando é globo pálido interno, mas via de regra, é acordado.
Foi definido, fixado, se está no lugar certinho, o paciente dorme, é colocada a bateria e o paciente vai para o centro pós-cirúrgico ou a UTI, tudo vai depender de suas condições clínicas – é bem possível ir para enfermaria se o paciente estiver em boas condições.
Temos uma questão que é: quando liga o eletrodo? Só o fato de colocar o eletrodo no local, ele já vai alterar o funcionamento cerebral, vai dar uma lesão, um inchaço, e isso faz com que já tenha uma resposta da cirurgia.
Mas o paciente tem que saber, para não ter falsas esperanças, falsas expectativas: vai ter uma melhora e uma piora, que é comum; depois, vai se ajustando aquele eletrodo.
Conclusão
Então, o processo é complexo. E como vemos isso? Não é uma coisa de “nossa, estou com Parkinson, quero operar e parar de tomar remédio”. Não existe isso, o tratamento do Parkinson é clínico; a cirurgia é um adjuvante, é um extra no tratamento clínico daquele paciente, é para pacientes que não estão tolerando o tratamento medicamentoso exclusivo.
E com casos bem selecionados, alvo adequado, equipe experiente, o resultado é muito bom, consegue-se diminuir remédio em alguns casos ou escolhe um alvo que nem diminui tanto o remédio, porque têm pacientes que não toleram a redução do remédio, por quadro cognitivo, psíquico, mas têm um controle do quadro motor muito adequado – quando bem selecionado, é uma cirurgia com um resultado muito interessante.
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