Neuropatias do Idoso – Neuralgia do Trigêmeo e a Dor Pós-Herpes-Zóster
Se você quer saber sobre as Neuropatias do Idoso, como a Neuralgia do Trigêmeo e a Dor Pós-Herpes-Zóster – a dor pós-herpética -, fique até o final deste artigo, que o Dr. Willian Rezende do Carmo, médico neurologista, fundador da Clínica Regenerati e que no seu canal do YouTube fala sobre Dor, Sono, Parkinson, Emoções e Neurologia como um todo, vai abordar sobre isso.
Neuropatias do Idoso
Hoje, vamos explicar sobre a neuralgia pós-herpes-zóster ou a neuralgia pós-herpética, e também sobre a neuralgia do trigêmeo. São dores terríveis que acometem comumente os idosos. Diante disso, vamos abordar primeiro sobre cada uma e as diferenças e similaridades entre cada uma delas.
Neuralgia Pós-Herpes-Zóster (NPH)
Definição
A neuralgia pós-herpes-zóster é definida por uma dor, pode vir junto, lógico, do herpes-zóster, que tem uma dor caracteristicamente inflamatória, porque o vírus está ativo, vermelho, com as bolhas, mas depois que passa o herpes, acaba mantendo-se uma dor na região que foi acometida, porque o herpes-zóster tipicamente acomete os nervos torácicos, especialmente de T4 a T6, de um lado só do corpo, dermátomos cervicais, trigêmeo, que é do rosto.
E isso também pode vir provocado tanto pela dor associada a uma infecção aguda do próprio zóster, que pode ser ardente, aguda, penetrante, e ter também a dor mais crônica que é da dor pós-herpes, que fica por mais tempo, pode ser desde um gelado, quente, e/ou, às vezes, até um choque, que fica também mais constante no paciente.
Mais de 90% dos pacientes com a neuralgia pós-herpes também têm alodínia, que é um tipo de dor que dá uma sensação incômoda, que é provocada por estímulos que normalmente não seriam dolorosos, como um toque leve, por exemplo, como um lençol, uma roupa, a água do chuveiro. Isso tudo acaba deflagrando crises de dor no paciente.
Classificação
A neuralgia pós-herpes é classificada em neuralgia herpética aguda, que se refere à dor que é procedente do próprio herpes e que acompanha as bolhas herpéticas, a erupção aguda da pele, e que persiste até 30 dias do seu início.
E a neuralgia herpética subaguda, que refere à dor que persiste além da cura das bolhas e das erupções, mas que remite dentro de um quadro até de três, quatro meses após o início do herpes. Tem a neuralgia pós-herpética tardia, que é a dor persistente por mais de quatro meses desde o início da erupção das bolhas do herpes-zóster.
Então, tem a dor herpética aguda, de herpes agudo, a subaguda – que vai desde a cura da pele até quatro meses. E a neuralgia pós-herpética crônica, que é a que passou de quatro meses.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela simples inspeção das bolhas no local ou da tatuagem. É muito comum a pessoa que teve um herpes ficar com marcas na pele que são tatuagens – ficam tatuagens de partes clara com escura, que deixam direitinho o trajeto do nervo que foi acometido pelo vírus.
E isso normalmente, junto daquela tatuagem que acomete aquela região, tem a sensibilidade do toque que é a alodínia, aquilo que quando você toca, estimula, faz o toque suave ou temperaturas, causa uma sensação muito incômoda ao paciente.
Epidemiologia
Como é a epidemiologia do herpes e da dor pós-herpética? Ela é uma doença comum que tem 3,15 casos para cada 1.000 pessoas por ano. Sendo que a prevalência cresce progressivamente com a idade, chegando até 10 casos para cada 1.000 pessoas por ano em indivíduos com mais de 80 anos de idade. Ou seja, 10 casos para cada 1.000 é 01 para cada 100, logo, 1% das pessoas com mais de 80 anos de idade vão desenvolver um herpes-zóster por ano – isso é muita coisa.
Fatores de Risco
E quais são os principais fatores de risco do herpes-zóster? Um principal grande fator de risco é um grande estresse emocional ou psíquico. É extremamente comum o herpes-zóster surgir mediante grandes estresses, sejam estes físicos ou psíquicos.
Se a pessoa passou por um grande estresse emocional ou psíquico, ou algum grande trauma físico, como alguma doença, cirurgia, traumas mesmo de queda, pancada ou TCE, é comum de ter herpes pós-traumas, até aquelas que tiveram pancadas na cabeça é comum de desenvolver herpes na cabeça pós-traumatismos.
Ele é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como, por exemplo, transplantados, pessoas com doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus, Crohn, especialmente que utilizam também imunossupressores ou pessoas que têm a infecção pelo HIV e não estão com o sistema imune plenamente reconstituído. Também é mais comum em mulheres brancas e idosas – esses são os principais fatores de risco.
Tratamento
E qual é o principal tratamento? O principal tratamento, focado na dor, na neuralgia pós-herpes-zóster, vendo do ponto de vista começando dos medicamentos para as demais outras, é a amitriptilina, não tem como. A amitriptilina é um antidepressivo que é o melhor de todos para controlar a dor pós-herpes-zóster. Pode ser associado — e comumente eu associo – algum gabapentinoide, como a pregabalina ou a gabapentina.
E em casos de escape de dor, quando ainda a pessoa tem alguma dor muito intensa, deixo medicamentos de resgate, desde dipirona, paracetamol, subindo até um tramadol. O Tramal pode ser utilizado como uma forma de resgate de dor apesar de não ser ideal na população idosa.
Eu também passo, de maneira associada, o gel de capsaicina junto com o gel de lidocaína com amitriptilina. Mas, prestem atenção: primeiro passa a lidocaína com a amitriptilina, que é o anestésico, depois que ela secou e a lidocaína está no lugar, você passa o de capsaicina; se passar primeiro o de pimenta e depois o anestésico, não vai dar bom.
Igualmente recomendo terapêuticas físicas, como a estimulação elétrica cutânea, desde com eletrodos ou até com acupuntura – pode ser acupuntura normal ou eletroacupuntura. Recomendo também fisioterapia sensorial, que é você estimular a pele de diversas maneiras com diversas texturas, temperaturas, para que o corpo vá se reorganizando – o cérebro vai conseguindo se reorganizar frente aqueles estímulos que estão vindo.
E também até mesmo a toxina botulínica terapêutica que é aplicada muito superficialmente para poder inibir o estímulo de dor que vai para o cérebro. Ela é especialmente boa se a pessoa tem alodínia – se tem a dor sem alodínia, normalmente não é tão benéfico.
Alerta
E em relação à neuralgia pós-herpes-zóster, o que tem que ficar alerta? Tem que ficar alerta que, se a dor passou de três meses e não estiver melhorando completamente, de forma espontânea, ela tem tendência a ficar crônica e por isso deve-se intensificar as terapêuticas de controle de dor, pois quão mais bem é controlada a dor, melhor o cérebro consegue inibir aqueles sinais excessivos e errados que estão vindo do nervo que está doente.
E também se a dor estiver melhorado e já a pessoa passou meses ou, às vezes, até anos sem a dor do herpes-zóster naquele local, e ela volta a ter a dor igualzinha do herpes-zóster naquele local, mesmo que não tenha as vesículas, a parte herpética, as erupções, pode ser uma nova crise de herpes-zóster, chamada zoster sine herpete ou o zóster sem a herpes.
Significa que está tendo uma nova ativação do vírus; se fizer o PCR quantitativo do vírus no sangue, vai detectar que está tendo um aumento da carga viral do vírus da Varicella zoster, e ele vai estar ativo mesmo que a pessoa não esteja produzindo vesículas. E tem que tratar novamente com antiviral, igual se fosse um herpes agudo.
Você que está lendo o artigo dos casos de neuropatia dos idosos, escreva nos comentários: “neuropatia do idoso:” e o que gostaria de saber, qual é o tema que gostaria de acompanhar, quais são suas dúvidas, o que quer saber a respeito de neuropatia do idoso e conte a sua história, pois ela é muito importante para nós para fazermos nosso conteúdo.
E uma coisa que é importante de abordar do herpes-zóster: normalmente, acomete do nervo trigêmeo, ele pega mais a parte superior, tanto que é muito comum pegar a parte do rosto e do olho. E outra parte de sinal de alerta do herpes-zóster é: mesmo que não seja idoso muito idoso, no rosto, sempre internar para começar antiviral venoso.
Herpes-zóster muito extenso, mesmo que seja em jovem, sempre internar para começar antiviral venoso, nunca ficar tratando herpes-zóster muito extenso, no rosto e na cabeça, e em idoso muito idoso só com medicamento oral, sempre iniciar com antiviral venoso porque isso melhora o prognóstico.
Neuralgia do Trigêmeo
Definição
Neuralgia do trigêmeo é outro tipo de neuropatia comum no idoso. Ela é definida pela dor que é breve, de episódios breves de dor, recorrente, semelhante a choques elétricos, unilateral, de um lado só, de início e término abrupto, ou seja, começa e passa, vem rápido, dura pouco e sai rápido também. E sempre na distribuição dos nervos do trigêmeo, que pega a região de V1, V2 e V3.
E ela sempre vem desencadeada por estímulos corriqueiros. Ou seja, escovar dente, vento e toque no rosto, água, qualquer estímulo bobo, superficial, tátil, de pele, do rosto, do nariz, da gengiva, causa um estímulo de choque absurdamente forte, terrível, que a pessoa não aguenta, é de altíssima intensidade e de um lado só. Esses conceitos são importantes para podermos diferenciar uma gama de dores que a pessoa pode ter – depois vamos explicar um pouco mais e contar o caso.
Classificação
Qual é a classificação da neuralgia do trigêmeo? Ela pode acometer o ramo V1, que é o oftálmico, que pega do olho e vai para cima, na cabeça; pode pegar o V2, que pega a parte maxilar, pegando da maçã do rosto até a boca; e a parte de baixo que pega a mandíbula e vai até o queixo.
Ela é classificada em oftálmica, maxilar ou mandibular, e é mais comum em V2 e V3, fazendo um contraponto com a dor pós-herpes-zóster que é mais comum em V1. Ou seja, o herpes é mais comum em cima e a neuralgia é mais comum embaixo da cabeça.
Causas
Quais são as causas da neuralgia do trigêmeo? Ela é a compressão de uma ou mais raízes do nervo trigêmeo, ou de uma artéria. Artéria continua crescendo continuamente, ela é igual estruturas de cartilagem do nariz, da orelha, igual se você vê, os idosos têm um nariz bem maiorzão, uma orelha grande, porque a cartilagem continua crescendo ao longo dos anos.
Igualmente a cartilagem das artérias continua crescendo e a artéria não vai crescendo reto, o espaço dela é limitado, ela começa a entortar e sair para o lado. Saindo para o lado, ela pode tocar a raiz do nervo; tocando a raiz do nervo, pode comprimi-la e o pulsar da artéria ficar igual um martelo, batendo na raiz do nervo.
Por isso que tem que gastar tempo, é uma doença de idosos, tem que ter um tempo prolongado de vida para a artéria estar crescendo, batendo na raiz e isso causar a compressão da raiz e neuralgia do trigêmeo.
Também têm lesões por esclerose múltipla. A esclerose múltipla com uma lesão no tronco, em cima do núcleo trigeminal, que é o núcleo do nervo trigêmeo, pode causar a neuralgia do trigêmeo e também dor de sensibilização central caso tenha alguma outra patologia na central que afete a região do trigêmeo.
Diagnóstico
E como é feito o diagnóstico? Ele é feito pela clínica de dor recorrente, paroxística, que dura de segundos a no máximo 2 minutos, de intensidade severa, de tipo choque elétrico, tiro, punhalada ou algo muito agudo, e que é provocada por um estímulo no território do trigêmeo.
E fazendo uma ressonância para ver se ela tem esclerose múltipla, que tem acometimento naquele nervo, ou se tem a raiz, tendo um conflito muito significativo – não é só a raiz tocando no nervo, porque ela tocar não vai fazer nada, ela está tem que tendo um conflito mesmo, a raiz empurrando o nervo do trigêmeo.
Epidemiologia
É uma doença relativamente rara, acontece de ter de 04 a 13 casos para cada 100 mil habitantes por ano, ou seja, muito mais rara do que uma neuralgia pós-herpes-zóster. A prevalência aumenta muito com a idade; quanto maior a idade, maior o risco de se ter a neuralgia do trigêmeo.
Fatores de Risco
E o fator de risco, de todos, é realmente a idade avançada, o histórico de tortuosidade de vasos; quanto mais tortuosos são os vasos da pessoa, maior o fator de risco dela.
Tratamento
E o tratamento principal de todos para neuralgia do trigêmeo, disparado, é a carbamazepina. Em segundo lugar, carbamazepina; em terceiro lugar, carbamazepina; em quarto, a oxcarbazepina. Medicamentos outros, nenhum chega a ser significativamente bom ou não.
O que tem que é bom também? A toxina botulínica em território do trigêmeo ajuda muito a reduzir a dor da neuralgia do trigêmeo. Também existem formas como a estimulação magnética transcraniana, porque é possível modular a dor neuropática do trigêmeo.
E para casos mais refratários ou especialmente casos de pacientes jovens com neuralgia do trigêmeo e que está muito bem diagnosticado o conflito do vaso com o nervo, podem ser indicadas as cirurgias.
A melhor cirurgia de todas é a microdescompressão vascular – é quando o neurocirurgião afasta o vaso do nervo e põe uma telinha de teflon que afasta, fica como um colchãozinho para não deixar que a artéria fique tocando o nervo. Ele descomprime o vaso do nervo e resolve a vida da pessoa; pronto, o vaso não mais vai ficar batendo no nervo.
Porém, é uma cirurgia aberta, tem que abrir o crânio, tem que ter uma manipulação grande, é uma cirurgia de neurocirurgiões bons, experientes. E ela normalmente vale a pena ser feita quando o paciente é jovem e vai ficar convivendo com essa dor por muitos anos.
Outras cirurgias podem ser, por exemplo, de ablação do nervo com radiofrequência, em que põe um eletrodo de rádio de frequência e faz uma ablação do nervo. Também é possível fazer a cirurgia com o balão, em que põe o balão, infla, ele esmaga o nervo trigêmeo, dá uma aliviada.
Tem outros tipos de cirurgia, mas cada vez em menor uso. As principais são essas de radiofrequência, compressão pelo balão e, a melhor de todas, mas também de maior risco, a descompressão microvascular – fazer a descompressão do conflito do vaso com o nervo.
Alerta
Qual é o principal alerta que se tem que ter em relação à neuralgia do trigêmeo? Sempre tem que verificar se ela é realmente a neuralgia do trigêmeo, pois muito facilmente é confundida com a dor miofascial referida, na face, de músculos da mastigação, como do masseter ou do temporal, que dá uma dor na face idêntica à da neuralgia do trigêmeo, só que muitas vezes passa batido, as pessoas não examinam e não acabam descobrindo.
E diante disso, já teve casos em que tive uma paciente que chegou para mim com queixa de dores de cabeça e no rosto, tinha um monte de tipo de dor. Essa era uma senhora e estava parecendo tudo dor demais, dor no rosto, na cabeça… E ela já teve outros problemas, como de enxaqueca ao longo da vida, e estava em uma fase em que estava tendo tanta dor que não estava aguentando, ela já tinha ido várias vezes ao Pronto-Socorro por conta de dor e nada resolvia.
E o que foi o mais interessante dessa paciente? Foi eu ter examinado abrindo o cabelo dela: tinha acabado de desenvolver e essa dor que estava em choque, lancinante, que estava achando que fosse dor de neuralgia do trigêmeo, era herpes-zóster. Ela estava começando a desenvolver um herpes-zóster debaixo do cabelo, tanto na parte da frente, que era pegando de trigêmeo, quanto em ramo cervical.
E a outra parte que vinha no rosto não era neuralgia do trigêmeo também, era dor miofascial referida. Ela estava tendo tanta dor que estava apertando, já apertava ao longo da vida, mais ainda os dentes por conta da dor; e quanto mais apertava os dentes, porque tinha a outra dor, mais gerava a dor referida no rosto.
Então, fizemos o procedimento de agulhamento dos músculos da mastigação, o tratamento de herpes, da dor herpética, e pronto, resolvemos o problema, ela ficou ótima e foi um diagnóstico para fazer o diagnóstico correto para saber exatamente qual era a dor dela, e assim podermos modificar a história dela.
E se conhece idosos que tenham dores de neuropatias, como, por exemplo, a neuralgia pós-herpes-zóster ou neuralgia do trigêmeo, envie o link deste artigo para essa pessoa, pois você pode estar ajudando-a muito a compreender mais uma patologia que tira tanta qualidade de vida da pessoa.
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