Estimulação Magnética Transcraniana – Novidades Sobre a EMT
Primeira coisa que, às vezes, as pessoas tendem a imaginar é que vai ser tipo choque na cabeça. Não, não é choque na cabeça, isso é eletroconvulsoterapia que é literalmente passar um ‘chocão’ na cabeça, tem suas indicações, não é tortura, é uma coisa correta. Mas a estimulação magnética transcraniana é uma terapêutica já muito consolidada, aprovada pelo FDA há mais de 20 anos e que só cresce o número de indicações e vai modernizando o uso dela.
Tratamento da Estimulação Magnética Transcraniana
Qual é a lógica do tratamento da estimulação magnética transcraniana? Primeiramente, o cérebro é um processador biológico que funciona com impulsos eletromagnéticos.
Tem transmissão elétrica e o cérebro, como um processador, ainda tem uma particularidade que é ter compartimentos, regiões do cérebro que são específicas para cada coisa, como a região da direita está relacionada com a parte mais emocional, o lado esquerdo é mais com a parte racional do cérebro e também com a parte do prazer, da felicidade.
Tem a região lobo temporal que é relacionada à audição, lobo parietal que é da sensibilidade, a área motora, que é da motricidade, dos movimentos do corpo, tem a área relacionada à dor, tem área relacionada à visão, aos comportamentos e assim por diante.
Como têm diversas áreas individualizadas do cérebro, com diversas redes neurais, temos um processador que tem subespecificações, é como se imaginasse um computador que tem diversos núcleos para cada função de um computador. “Ah, um cuida da imagem, outro processa o som, outro processa os dados brutos, outro vai controlar os outros processadores” e assim por diante.
E como é um cérebro biológico, funciona com eletricidade, pode ser influenciado por campos magnéticos. É possível passarmos o campo magnético em uma determinada região do cérebro e causarmos uma excitação ou uma inibição daqueles neurônios, vai depender do que queremos fazer.
Se passamos uma bobina, que é figura de oito, porque forma um oito mesmo, que no centro produz um campo magnético que ganha um formato parecendo de um cone – o campo magnético, se tivesse uma visão especial de se ver, teria formato de um cone, mais ou menos de uns 3 cm de profundidade, de altura –, tornando bem específica a região em que vai colocar e excitar ou inibir.
E se a pessoa está com depressão, uma das áreas que trabalhamos é o dorso frontal-lateral esquerdo. Se está muito ansiosa, trabalhamos no dorso frontal-lateral direito. Quem está com dor, trabalhamos na área pré-motora ou de C3. Se está com alucinação auditiva, trabalhamos entre as áreas de sensibilidade e processamento e a auditiva, que podemos fazer inibitório para inibir alucinações auditivas.
Tratamento da Depressão com EMT
O protocolo para o tratamento de depressão refratária já não é novo, é aprovado há muitos anos, já é consolidado e uma ferramenta conhecida e utilizada já de maneira rotineira.
Por mais que seja novo para muitos, é uma coisa consolidada, que consiste em pessoas que têm uma depressão refratária, que é quem tem o uso de dois antidepressivos ou mais por pelo menos oito semanas cada um e em doses corretas.
É tipo assim, ela começou com um antidepressivo, a venlafaxina, foi subindo, chegou a 150 mg, 200 mg para mais e assim por diante, foi subindo a dose, não foi suficiente, não melhorou completamente da depressão.
Adicionou um segundo antidepressivo, a mirtazapina foi subindo, estão a venlafaxina e a mirtazapina em doses altas, e ainda não resolveu a depressão, ela tem uma depressão refratária.
Ou pode ser, usou uma fluoxetina, chegou em 80 mg, não resolveu, depois começou com outro, uma bupropiona, foi subindo, doses corretas, e não resolveu, isso é o conceito de depressão refratária.
Para a pessoa que tem depressão refratária podemos fazer a estimulação magnética transcraniana mantendo os medicamentos – isso não é uma coisa substituta, não é para substituir terapêutica com medicamentos, ela mantém o uso deles e faz junto a estimulação magnética transcraniana. Tem uma chance de cerca de 45% de melhorar completamente daquela depressão, isso não é pouco.
Para você ter noção, os medicamentos funcionam em cerca de 60% a 70% dos casos, os antidepressivos, mas não são totalmente. Depois, com outros antidepressivos, quando já falhou com dois, vão tendo chances menores do que 5% a 10% de terem uma remissão completa da depressão uma vez que teve falha já com dois antidepressivos de doses corretas.
Uma das indicações é o tratamento para depressão. Na forma clássica de fazer isso – porque estamos relatando primeiro o que já temos para depois explicarmos as novidades –, a pessoa faz uma sessão por dia, cinco dias por semana e tem que completar 30 sessões, ou seja, são seis semanas que tem que fazer, seguidas.
Funciona? Funciona muito bem, está consolidado, já é validado, tem evidência científica e essa forma clássica na Clínica fazemos tanto estimulando a parte esquerda quanto inibindo a direita, que aumenta ainda mais a chance de sucesso do tratamento.
Qual é o problema, a dificuldade dessa técnica? É justamente a pessoa ter que vir no mesmo local por seis semanas seguidas todos os dias, não é pouca coisa, é trabalhoso, ela nem sempre consegue organizar sua rotina, seu dia a dia para conseguir estar no mesmo local, na mesma hora, todos os dias, durante seis semanas seguidas.
Pode ser um problema para algumas pessoas, que até falam, “quero fazer a EMT” e começam, fazem umas três semanas, já estão se sentindo melhor, ficam querendo parar no meio, mas quando param no meio, têm mais chance de recorrência dos sintomas depois e fica facilmente dando tratamentos, às vezes, pela metade, uns tratamentos ‘meia boca’.
Além dessas questões logísticas próprias da pessoa, tem também as financeiras, porque é um tratamento de mais tempo e acaba saindo um custo um pouco maior.
Uma grande novidade que chegou e que o artigo foi lançado em 2021, já tem dois artigos estudando essa técnica, que é a SAINT, na qual você condensa todas as estimulações que iam ser feitas ao longo de seis semanas em um período de uma ou duas semanas.
Quando faz no período de uma semana, a pessoa tem que fazer dez sessões por dia. Ela faz uma sessão da forma theta-burst, que condensa a estimulação, fica em um tempo reduzido. Se é a estimulação tradicional, gastamos praticamente 1h para fazermos nos dois lados, o excitatório e o inibitório.
Quando faz o theta-burst, cai para 10 minutos uma sessão, damos um intervalo de 50 minutos sem estimular, depois voltamos na próxima hora, mais 10 minutos de estimulação e 50 minutos de intervalo. E a pessoa faz 10 sessões em um dia e em 5 dias seguidos. Isso traz a equivalência de estímulos de seis semanas fazendo uma sessão por dia.
Quando é feito assim, já veio um trabalho mostrando que tem uma remissão de cerca de 90% dos casos, ou seja, é até maior do que a estimulação tradicional. Ainda tem que fazer mais estudos, ver se esse número volta a se repetir em outros formatos de estimulação e se mantém esse tamanho de sucesso ao longo do tempo.
Mas o estudo mostrou que pelo menos ao longo de um mês mantém o sucesso de remissão em 90% dos pacientes, o que é um sucesso muito grande e estrondoso mesmo, além de ser mais condensado e prático.
“Mas cinco dias, Willian”? Eu vou ter que parar minha vida por cinco dias para poder fazer a estimulação?”. Sim, é verdade, é o dia inteiro, mas não necessariamente tem que ser o protocolo de 10 sessões por dia, podem ser cinco sessões por dia e ao invés de cinco dias, 10 dias; então, a pessoa pega um período do dia para realizar as sessões.
O que é já também muito bom, muito prático, adianta muitas coisas e é tão bom na eficácia quanto o protocolo SAINT na forma de 10 sessões por dia, cinco dias seguidos.
Como é a Sessão de Estimulação Magnética Transcraniana?
Como realizamos ele? A pessoa vem, faz as medições, a toquinha, acha o limiar motor, que é: quando dá um estímulo no cérebro, a mão mexe, isso é a localização do hot spot que acha o limiar motor, que nada mais é do que o nível do estímulo magnético que você tem que dar para alcançar o movimento físico na mão, involuntário, da pessoa.
É muito legal, ela não está querendo mexer a mão e você faz a mão dela mexer por conta de um estímulo magnético provocado no cérebro, isso é literalmente localizar o limiar motor. E ele é muito importante para determinarmos o nível de estímulo que vamos fazer em outras regiões do cérebro.
O paciente, na versão completa, vai ficar 9h na clínica, dá para fazer 10 sessões de estímulos, na última hora não tem que ficar mais 50 minutos e, enquanto isso, ofertamos também realizar fisioterapia, sessão de relaxamento, acupuntura, avaliações psicométricas para avaliar antes e depois do tratamento.
Tudo isso são serviços que fazemos associados à terapêutica da estimulação magnética transcraniana e podem ser feitos por meio do reembolso normal do convênio do cliente.
Seja na forma desta, de 9h por dia, em cinco dias, ou na forma de 4h por dia ao longo de 10 dias, temos o tratamento do protocolo SAINT, que é a maior novidade do tratamento para depressão refratária
Perguntas Frequentes
Perguntas que são muito comuns das pessoas fazerem, “ah, isso posso tratar sem tomar antidepressivo”? Não, é tomando antidepressivo e tendo a associação da estimulação magnética transcraniana que ajuda a pessoa a se recuperar e a ficar bem.
“Há contraindicações”? Só se a pessoa tiver epilepsia que está descontrolada, porque o cérebro já está com produção de atividade elétrica anormal ou pedaços de metal no cérebro, caso já tenha feito uma neurocirurgia e tenha pinos, parafusos, molas, grampos que sejam ferromagnéticas, porque podem ser movimentados pelo campo magnético, mas fora isso não tem contraindicação praticamente nenhuma.
Tem o benefício que é praticamente sem efeitos colaterais; pode ter, às vezes, um efeito colateral de dor de cabeça porque o campo magnético, quando passa pelas estruturas musculares, faz o músculo contrair e se a pessoa fica brigando com o músculo, pode, às vezes, gerá-la; ou, às vezes, a forma como está posicionada a bobina.
Mas são dores passageiras e que, muitas vezes, só de avisar o profissional que está executando a técnica dá para corrigir a posição dos eletrodos e ter a estimulação correta, sem dor nenhuma.
“Isso serve só para depressão? Para todos os tipos de depressão”? Não, tem depressões com características diferentes que usam novas técnicas, são novas evidências. Por exemplo, quem tem aquela depressão ruminante, fica toda hora pensando a mesma coisa “aquele problema, aquela coisa, aquilo”.
Ruminação é quando ela pega algum pensamento, fica digerindo e depois volta ele para cabeça, depois volta de novo; é igual a ruminação da vaca, ela não engole aquilo, não passa e não vai digerir direto, fica mastigando, engole, depois volta, mastiga.
Quando tem a ruminação de pensamentos, tem que ser um protocolo clássico que pega o lado esquerdo do cérebro e também uma estimulação na área pré-frontal, na parte opercular e na parte frontal do cérebro, que tem uma correlação grande com essa parte da ruminação dos pensamentos – essa é uma estimulação mais específica, já é para o especialista, tem que saber identificar o tipo do paciente.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Igual tem o paciente com TOC grave, é possível fazer também a estimulação magnética transcraniana em áreas específicas do cérebro para poder tratar o TOC e isso já é aprovado desde 2020, se eu não me engano, ou 2021, que veio comprovado que a estimulação magnética transcraniana pode servir para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
A pessoa que tem obsessão com uma coisa, tipo, “ah, minha mão está suja, minha mão está suja”. Leva a uma compulsão de lavar a mão toda hora. Ou fica tendo mania, “eu tenho que organizar, organizar”. Se a coisa não está organizada, sente uma angústia, um mal-estar para as coisas que estão não alinhadas, perfeitas ou não estão plenamente simétricas e certas. Tem diversos tipos de TOC e é muito difícil, nem sempre responde tão bem aos medicamentos, aos antidepressivos.
E outra opção que veio, uma novidade da técnica da estimulação magnética transcraniana, é o tratamento para o TOC, só que da forma tradicional, tem que fazer uma sessão por dia, vários dias da semana e ainda assim super vale a pena porque tem poucos medicamentos realmente muito eficazes. São basicamente dois, a fluvoxamina e a clomipramina, e a estimulação magnética transcraniana que veio com muito poder, muita eficácia para o tratamento do TOC.
Estimulação Magnética Transcraniana no Alzheimer
O que mais temos de novidades da estimulação magnética transcraniana? Temos novidades para o Alzheimer, olha que legal.
Chegou um estudo de 2023 mostrando que a estimulação excitatória, a área precuneus do cérebro, que é uma região no centro, um pouquinho mais para trás do cérebro, se feita de maneira intensiva por duas semanas, uma vez por dia, depois uma manutenção de duas vezes, passando para uma vez por semana, ao longo de três meses, a pessoa consegue retardar a evolução do quadro em seis meses.
Foi feito um grupo controle que não recebia estimulação magnética de verdade, ia no aparelho, fazia um ‘estimulozinho’ que não é verdadeiro, só para enganar o paciente e o outro recebia o estímulo verdadeiro, e eles nem sabiam a diferença um do outro, não dá para saber quem está sendo estimulado e quem não está. É basicamente para deixar cego o estudo e ver o efeito real do estímulo.
Foi feito um estudo com 100 pacientes com estágio moderado de Alzheimer, sendo 50 do grupo ativo e 50 do grupo controle. No grupo controle, continuou progredindo a evolução da demência na forma esperada como evoluiria ao longo de seis meses, enquanto no grupo ativo, os testes se mantiveram no grupo.
Isso é muito legal porque até então não tinha nenhuma coisa como um estudo verdadeiro, robusto, que pudesse comprovar o retardo da evolução da Doença de Alzheimer. Com ele, temos agora uma ferramenta que tem um estudo controlado, randomizado, com toda a evidência científica, correta e robusta, mostrando que com a estimulação magnética transcraniana em uma região do cérebro, que é o precuneus, é possível retardar a evolução da Doença de Alzheimer pelo menos ao longo de seis meses.
“Ah, para sempre”? Não sabemos, o estudo foi ao longo de seis meses, não dá para afirmar além disso, não dá pra afirmar se vai estar estimulando mais, retardando mais ainda, mas sabe-se que em vez do neurônio estar atrofiando como é esperado no Alzheimer, quando você produz os estímulos magnéticos, é literalmente como se estivesse dando uma carga energética para os neurônios, que têm um efeito trófico, mais tendência a crescer e gerar mais conexões ao invés de ir atrofiando como é esperado no Alzheimer ou pelo menos vai mantendo naquele nível como estava.
Isso é muito bacana, já permite ter retardos de evolução da doença, é uma esperança para os pacientes com Alzheimer e não tem praticamente contraindicação nenhuma, não tem praticamente efeito colateral nenhum e já é uma técnica que pode ser aplicada e disponível imediatamente.
Estimulação Magnética Transcraniana para Tratamento de Dor
Outra indicação da estimulação magnética transcraniana, que já é muito bem consolidada e veio com novidades, é a técnica para dor, que é a mais clássica, de estimular a região do lado esquerdo do cérebro, na região de C3, que é uma marcação técnica dentro da divisão da montagem 10-20 do ‘eletroencéfalo’, e fazer o excitatório nessa região, que é em cima da área motora, por cinco dias seguidos, vê se vai ter um alívio na dor, senão fazer no F3 ou na região central, de Cz.
O ponto principal é que viram que a maior área que funciona é a própria área motora e tem um estudo mostrando que precisa ter uma fidedignidade muito grande do ponto de estímulo porque se ele sai da área de C3 e vem um pouquinho para trás e passa para área da sensibilidade, faz efeito contrário, parece que aumenta a percepção de dor.
É uma novidade muito importante porque, muitas vezes, diziam que não funcionava a estimulação magnética para dor, ela era feita só na área motora, mas o paciente mexia a cabeça, não tinha aquele controle exato e quando ficava estimulando a área do lobo parietal, não a área motora, fazia efeito contrário, aumentava a percepção de dor do paciente. Isso implica que temos que ter um controle de local, de alvo, de estimulação muito mais preciso e tem técnicas para que essa área seja estimulada lá e somente lá.
Dá para fazer uma estimulação no alvo número um, dar um intervalo de tempo e fazer no número dois também. Então, dá para fazer uma dupla estimulação para os alvos de dor, ou seja, é como somar forças de um treino. Você estava com uma locomotiva, pode colocar uma segunda que vai somar forças no tratamento das dores crônicas.
E as dores crônicas têm de diversas áreas que temos evidência, desde neuropáticas ou nociceptivas, como da fibromialgia, ou dores de diversas outras naturezas, mas as mais estudadas são as neuropáticas e nociplásticas, como da fibromialgia.
Mas há também para cefaleia crônica, enxaqueca crônica, temos até uma médica da Clínica que está fazendo o doutorado sobre estimulação magnética transcraniana em pacientes que têm enxaqueca crônica.
Para aqueles que têm dores crônicas, como fibromialgia, enxaqueca crônica e dores
neuropáticas, que já não respondem com os tratamentos tradicionais, convencionais, como medicamentos, procedimentos de dor, bloqueio de nervos, agulhamentos, toxina botulínica, fisioterapia e diversas outras técnicas mais, a estimulação transcraniana é um elemento a mais que é extremamente benéfico, tem um grau de evidência bem elevado.
Estimulação Magnética Transcraniana para o Parkinson
E são das poucas coisas que tem já as aprovações do FDA muito bem consolidadas, são essas que já detalhamos (depressão, TOC, dor crônica) e, agora, chegou a do Alzheimer e já tem a do Parkinson também.
O Parkinson pode ter a forma que é rígida, acinética, a pessoa fica com aquela forma dura, parada, é mais lenta, mais devagar e os movimentos muito difíceis de serem realizados. Esse perfil de paciente parece que responde mais à estimulação magnética transcraniana, especialmente realizada na área motora, bilateralmente e faz a estimulação da área motora de um lado e do outro.
Tem um detalhe, a estimulação magnética – e isso que é a novidade –, estimulamos a área motora, que é como se deixasse a rede neuronal mais maleável, porque está ficando limitada, com pouca plasticidade neural, o paciente fica paralisado, rígido, duro, mas é porque está tendo dificuldades nas redes neurais que não estão enviando correto sinal para os músculos e por isso fica assim.
E quando fazemos a estimulação magnética transcraniana, é literalmente como se esquentasse um ferro, que nem uma espada que está torta, você vai esquentando com a EMT, depois dá para martelar.
É mais ou menos isso com o cérebro; você deixa os neurônios excitados e logo depois que termina de fazer a estimulação magnética ou até durante os próprios ciclos da EMT são realizadas técnicas de fisioterapia próprias para o paciente parkinsoniano, que tem uma taxa de evolução muito maior do que só fazer a fisioterapia, essa é a grande sacada.
Se o paciente vai fazendo só a fisioterapia, tem sim uma evolução, mas quando é feita juntamente com a estimulação magnética e precedendo aos estímulos físicos, vai tendo um crescimento muito maior da progressão do que está tendo de resultados do trabalho dela com a fisioterapia.
A EMT sozinha funciona? Funciona, mas muito menos do que quando fazemos em associação com a fisioterapia.
Esses são os principais pontos de novidades sobre a estimulação magnética transcraniana, do ponto de vista prático, já para poderem ser utilizados no dia a dia, nos nossos entes queridos, nas pessoas que têm essas patologias e podem ter o benefício franco e claro com isso.
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