Tremor Essencial

Tremor Essencial: Tratamento

Tremor Essencial: Tratamento

Objetivo e expectativas:

O tratamento da TE é sintomático e não estão disponíveis terapias modificadoras da doença ou seja não tem tratamento que cure ou faça a doença parar de evoluir.
O grau de controle do tremor fornecido pelos medicamentos varia entre os pacientes e muitas vezes depende da dose dos agentes utilizados, da gravidade do tremor e da resposta individual do paciente ao agente escolhido.
Pacientes com tremor leve podem apresentar supressão completa do tremor com as terapias disponíveis. No entanto, o objetivo da terapia para a maioria dos pacientes é reduzir a gravidade do tremor o suficiente para prevenir a incapacidade e, ao mesmo tempo, minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos.

Critério para tratamento:

O paciente tem que ter algum prejuízo funcional ou psicológico por causa do tremor. Um prejuízo funcional por exemplo é não estar mais conseguindo escrever adequadamente e a pessoa tem demanda de escrever no seu dia-a-dia ou não estar conseguindo utilizar talheres ou copos de maneira adequada para poder se alimentar. Prejuízo psicológico por exemplo é alguém que tem que falar em público ou fazer reuniões ou ministrar aulas e toda vez que se coloca nessa situação já fica preocupado que todos irão reparar no seu tremor e essa preocupação o faz tremer mais ainda. A pessoa consegue falar em público mas sofre psicologicamente e se sente muito constrangida.

Tratamento de primeira linha guiado pela gravidade do tremor:

  • Tremor ocasional ou situacional: paciente que tem tremor em ocasiões especiais, como quando vai apresentar algum trabalho para os colegas, pode fazer uso do propranolol somente nesses momentos
  • Tremor frequente ou diário: Necessita de tratamento contínuo com algum dos dois medicamentos ou propranolol ou primidona.
  • Propranolol: É um medicamento anti hipertensivo, mas tem uma potência muito baixa para baixar a pressão. Isso significa que a grande maior parte dos pacientes não ficaram com pressão baixa tomando o medicamento.
    Mesmo aqueles que têm pressão relativamente baixa. Não pode ser utilizado por aqueles que têm asma ou broncoespasmo, pelo risco de aumentar os sintomas do broncoespasmo.
  • Pode se começar com doses baixas como 10mg de 12/12h e subir 10mg a cada 5-7 dias até chegar numa dose de 60mg 12/12h ou 80mg 12/12h. Dose que costuma ser eficaz para a grande maioria dos pacientes. Mas obviamente se o paciente já perceber a melhor completa dos sintomas com doses menores, pode permanecer nessa dose. A dose total pode chegar até 360mg/dia.
  • Efeitos colaterais que podem ocorrer como tontura, fadiga, impotência e bradicardia. Em um estudo, apenas 17% dos pacientes desistiram do tratamento por causa dos efeitos colaterais.
  • A eficácia global segundo um estudo de meta-análise é que o propranolol reduza cerca de 50 a 70% dos tremores de maneira geral. Para o tremor de voz a eficácia é bem mais limitada e para o tremor cefálico é em torno de 50% de melhora. Mas atenção que o tremor cefálico também pode ser tremor distônico.
  • Primidona: É um medicamento anticonvulsivante, que praticamente não é mais utilizado com esse objetivo. A primidona é um potente indutor de enzimas de metabolização hepática. Isso significa que ele pode interferir no funcionamento de outros medicamentos e por isso é importante realizar a checagem de interações ao utilizar o mesmo.
  • A dose inicial é de 50mg a noite e pode subir gradativamente 50mg por semana até chegar a uma dose de 200mg/noite. Caso tenha melhora completa com doses menores por parar naquela dose. A dose máxima é de 750mg/dia, mas a dose média utilizada em 3 estudos foi de 480mg/dia
  • Os efeitos colaterais podem ser: sonolência, fadiga, depressão, náuseas, vômitos, ataxia, mal-estar, tonturas, instabilidade, confusão, vertigens. Os efeitos colaterais tipicamente têm uma característica de adaptação ao medicamento e o uso prolongado e a titulação lenta aumenta em muito a tolerabilidade ao fármaco.
  • Quanto a eficácia é similar a do propranolol, que é uma redução de cerca de 50% dos sintomas nas escalas de avaliação tanto subjetivas como objetivas
  • Benzodiazepínicos: Podem ser utilizados de forma pontual como logo antes de uma apresentação ou também de forma contínua, como por exemplo Alprazolam 0,125 ou 0,25mg 3x por dia. Não se tem muitos estudos com os benzodiazepínicos, mas os mais estudados foram o Alprazolam e o Clonazepam. O Alprazolam, em escalas clínicas, teve uma melhora de cerca de 34% em relação ao placebo.

Terapias de segunda linha:

  • Topiramato: quando usado em doses > 200 mg/dia, é eficaz para reduzir o tremor dos membros associado ao TE e melhorar a incapacidade funcional, mas seu uso está associado a uma taxa relativamente alta de efeitos adversos. Evitamos o uso em adultos com mais de 70 anos de idade devido ao risco de efeitos colaterais cognitivos
  • Gabapentina: pois a monoterapia tem efeitos anti tremor em alguns pacientes com TE, mas os dados de apoio são muito limitados
  • Tratar comorbidade associada: Caso o paciente também tenha transtorno de ansiedade generalizada, pânico ou alguma outra patologia das síndromes ansiosas, o tratamento da ansiedade do paciente ajuda de forma indireta no tratamento do tremor.
  • Canabidiol: Ainda não há estudos controlados para afirmar se tem real efeito ou não. Existem apenas relatos de casos correlacionando a melhora do tremor essencial com o uso do canabidiol, mas não se sabe se esse efeito é verdadeiro ou apenas ajuda a reduzir a ansiedade e assim indiretamente reduz o tremor.

Tremores refratários:

  • Terapia ocupacional: Mesmo que não reduza o tremor, ajuda o paciente a melhorar a sua funcionalidade mesmo com o tremor. Junto com os treinos da terapia ocupacional também pode ser utilizado o TDCs como estratégia de neuromodulação que ajuda a reforçar as vias neurológicas que estão sendo treinadas.
  • Toxina botulínica: É especialmente boa para o tremor cefálico, no qual é bem mais fácil localizar os músculos agonistas e antagonistas dos movimentos cefálicos e o bloqueio dos mesmos normalmente não afeta a função global dos movimentos cefálicos. Para realizar a aplicação de toxina botulínica do tremor de membros superiores tem que ser um aplicador experiente e de preferência realize a monitorização de eletromiografia para localizar exatamente os principais músculos relacionados ao tremor e que também utilize preferencialmente ultrassom para maior assertividade do alvo terapêutico. Essa aplicação é complexa porque há dezenas de músculos no antebraço e todos estão sobrepostos em um espaço relativamente pequeno e dessas dezenas de músculos, têm que ser selecionados exatamente os 3-4 músculos corretos agonistas e 3-4 músculos antagonistas. Por isso essa necessidade de um arsenal mais completo para a correta aplicação.
  • Terapia cirurgia: É possível realizar cirurgia tanto de lesão única de pequenas áreas do cérebro que estão relacionadas ao tremor, como também realizar o implante de estimulador cerebral profundo em determinadas áreas cerebrais para que se tenha o controle dos sintomas. Apesar de parecer métodos agressivos e medidas drásticas, as opções cirúrgicas são opções reais e muito válidas para quando o paciente tem um prejuízo funcional importante e está refratário aos tratamentos medicamentosos. Tipicamente não trazem maiores efeitos colaterais e a eficácia terapêutica costuma ser grande.

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Teste de Sonolência Diurna
Teste Epworth, determina o grau de sonolência diurna. Não somente para apneia, outras patologias também podem dar sono durante o dia
Referência:

https://www.uptodate.com/contents/essential-tremor-treatment-and-prognosis