Dor Oncológica – Cirurgias Ablativas na Dor Oncológica
Cirurgias Ablativas na Dor Oncológica. Se você já ouviu falar que as dores do câncer são as piores que têm e que nem com morfina essa dor passa, ou só se deixar a pessoa sedada e dopada para passar a dor, isso não é verdade. É possível ter um controle excelente da dor e reduzir os medicamentos de uma maneira extremamente considerável com técnicas neurocirúrgicas.
E se você quiser saber mais como isso é feito, o Dr. Victor Rossetto, neurocirurgião funcional, especialista em Dor da Clínica Regenerati e médico assistente do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, vai falar mais sobre isso hoje e sobre a Cirurgia Ablativa na Dor Oncológica.
Cirurgias Ablativas na Dor Oncológica
Eu sempre gosto de falar, no começo, o que é um neurocirurgião funcional. O neurocirurgião funcional é um médico neurocirurgião que tem o objetivo de melhorar a função do paciente. Então, a pessoa com dor tem que melhorar a função, tirar a dor.
O paciente com epilepsia, melhorar a epilepsia. E o que tem distúrbio do movimento, Parkinson, melhorar os sintomas do Parkinson. Essa é a missão do neurocirurgião funcional. E no caso de pacientes oncológicos com dor, queremos melhorar a dor deles.
Existem alguns grupos de procedimentos que são os ablativos, em que nós destruímos alguma estrutura para que o paciente tenha uma melhora da dor. E os procedimentos modulatórios, em que uma estrutura nervosa vai ser regulada para que os estímulos de dor não superem os estímulos que controlam a dor.
O que é uma Dor Oncológica?
Então, hoje, vamos falar sobre procedimentos ablativos na dor oncológica. Para começar, não existe uma dor oncológica. O que é uma dor oncológica? É uma dor do paciente com câncer. Não há um remédio específico, “ah, vou dar um remédio para dor oncológica”. Não, existe um paciente com câncer que tem dor e vamos tratar a dor dele como ela se manifesta.
E como todo paciente com dor, tratamos a dor pelo tipo de dor e não como a origem dela; “ah, é um paciente com câncer, então eu tenho que tratar agora desse jeito fixo?”.
Não, paciente com câncer pode ser como qualquer dor crônica: pode ter uma dor de nervo, neuropática, nociceptiva – que é uma dor como se fosse uma fratura ou uma estrutura que está sendo pressionada. E ele pode ter uma dor disfuncional ou nociplástica, que é um erro de interpretação da dor, como uma enxaqueca. Ter câncer não protege contra enxaqueca; pode acontecer.
Tratamento Medicamentoso
Então, definimos o tipo de dor do paciente. Vamos para o tratamento medicamentoso, que é a nossa primeira arma.
Os pacientes oncológicos, quanto mais graves, mais dor eles têm; então, quanto mais avançado o tumor, mais dor. Pode não ser muito abordado nas consultas, mas é um sofrimento muito importante.
E o tipo de dor também influencia no tratamento medicamentoso. Quando nós temos dores que caracterizamos como nociceptivas, elas têm uma melhor resposta do que as de nervos, as dores neuropáticas, pois o tratamento medicamentoso é diferente.
Até os anos 80, se tratava cada um do jeito que queria, não existia uma padronização de tratamento da dor. Até que a OMS fez uma escala progressiva de analgesia, que é a Escada Analgésica da OMS, e isso padronizou o tratamento da dor, tanto da dor oncológica quanto da não oncológica, que já tinha ou começava com um analgésico mais simples, depois íamos para um anti-inflamatório, opioide fraco, e acontecia uma progressão gradual que serviria para todos os tipos de dores.
Isso melhorou muito o tratamento de dor também das oncológicas. Só que nas dores neuropáticas esse tratamento não é muito eficaz. Então, a importância do médico: dedicação no tipo de dor e no tratamento medicamentoso; ele tem que identificar corretamente o tipo de dor para fazer o tratamento mais adequado.
E percebendo que mesmo seguindo todos os protocolos de dor, 10% dos pacientes ainda são refratários – continuam com dor e não melhoram – foi até atualizada a Escada Analgésica, que ganhou um ponto a mais que é: depois que chegamos na medicação mais forte, temos os procedimentos – bloqueios, modulações e ablações, podemos lesar um nervo e tratarmos esse tipo de dor; ganhou um degrau novo nessa escada de controle da dor.
Tipos de Tratamentos Cirúrgicos de Intervenção
Nós temos um paciente que tem câncer, dor crônica, e que tipo de procedimento escolher? Fica a nossa dúvida; já definimos o tipo de dor dele anteriormente para o tratamento medicamentoso, agora é escolher o tipo de tratamento cirúrgico de intervenção.
Vai depender muito do que nós chamamos de prognóstico: do tempo esperado; da gravidade da doença do paciente; se é uma doença muito avançada, se o paciente já não tem mais tanto tempo de sobrevida; quanto mais simples o procedimento, melhor.
Além disso, os pacientes podem fazer uma lesão de nervo que a chance de ter uma complicação é menor, porque é uma progressão ao longo do tempo, ela perde efeito ao longo do tempo.
E para ter uma complicação de uma dor crônica pós-lesão de nervo, normalmente demora por volta de um ano – então, o paciente não vai ter a complicação da lesão do nervo. Com isso, conseguimos fazer procedimentos sem colocar próteses, procedimentos percutâneos mais simples no paciente.
Dor Visceral – Simpatectomia
Os procedimentos mais realizados de ablação no paciente oncológico são os procedimentos para dores viscerais, dores das vísceras abdominais, que chamamos de simpatectomias.
As simpatectomias nós conseguimos com duas agulhas entrando pelas costas do paciente – vamos até onde passa o nervo de controle da dor das vísceras e conseguimos jogar uma substância para paralisar aquele nervo, que seria, no caso, o álcool absoluto. E fazemos uma lesão do nervo que leva a transmissão de dor da víscera para o cérebro, a interpretação de dor.
Óbvio, todo procedimento cirúrgico tem suas complicações, mas é um procedimento percutâneo, de baixa taxa de complicação, baixa invasibilidade, bem tolerado pelos pacientes normalmente.
É um procedimento com boa resposta quando bem indicado para dores viscerais altas e é um alívio para os pacientes, porque reduz a medicação que eles utilizam e o efeito colateral da medicação – os opioides constipam os pacientes, eles podem ter náuseas; os remédios também não são livres de efeitos colaterais.
E com o procedimento, nós podemos ter uma diminuição do uso de remédio, uma melhor qualidade de vida tanto por controle de dor, quanto por efeito colateral de remédio diminuído.
Procedimento na Medula – Cordotomia
Outro procedimento muito comum que nós realizamos – é também percutâneo – é na medula, que se chama cordotomia. O que consiste o raciocínio? Com uma agulha na região do pescoço, conseguimos fazer com que o sinal de dor que vem da metade do corpo passe por um lado da medula, onde é bloqueado, porque foi feita a lesão, e não vai atingir o cérebro para interpretação.
Esse procedimento é melhor nas dores nociceptivas, as dores não de nervo, em uma estrutura que está sendo comprimida ou alguma coisa que está esticando, mas também atua nas dores de nervo – se tiver um nervo comprometido, também vai ter alguma resposta.
Ele foi descrito para lesões torácicas, mas pode ser realizado para qualquer lesão abaixo da região cervical, unilateral, porque nós realizamos apenas de um lado. Se fizermos o procedimento dos dois lados, existe um risco de alteração respiratória.
O paciente precisa se enquadrar em alguns critérios: tem que tolerar, fazer um procedimento acordado, conversar com a equipe. Apesar de ser uma agulha, é uma abordagem que precisa de uma colaboração do paciente: ele não pode estar confuso, tem que conversar com a equipe durante o procedimento e tolerar ficar de barriga para cima por volta de 45 minutos.
Dor Facial – Nucleotratotomia
Depois, temos os procedimentos de dores na face. Na cabeça existe um nervo, que chama trigêmeo, que faz muita da sensibilidade da face, então podemos também, com um procedimento percutâneo, entrar em uma região chamada forame oval, fazer a ablação desse nervo e então retirar a sensibilidade de um lado ou dos dois lados da face – depende do que está acometendo o paciente.
E também se forem umas dores de nervo, de desaferentação, podemos fazer um procedimento que chama nucleotratotomia percutânea, que é pela nuca e também percutâneo.
Conclusão
Então, o que nós temos dos procedimentos para dor oncológica ablativa são: primeiro, não devemos ficar esperando um paciente que tem uma vida mais curta, oncológica, sofrer – sendo que temos um procedimento que pode melhorar –, com um pensamento de: “ah, é um paciente que já está no fim da vida, então não vamos fazer mais nada, vamos deixar como está”. É justamente nesse momento que o paciente deve aproveitar a vida.
Outra coisa, os procedimentos são considerados até que simples, justamente porque são pessoas que já estão debilitadas; precisam ser procedimentos simples para elas poderem tolerar.
E por fim, são procedimentos que não podem ser realizados em pacientes com uma expectativa muito grande de vida, porque vão começar a ter efeitos colaterais a longo prazo e vão perder efeito. Então, não é recomendado fazer um procedimento que vai perder efeito; logo, é melhor fazer um procedimento mais duradouro nesses casos.
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