Implante de Bomba de Infusão Intratecal para Dor
Se você quer saber como se faz para controlar as dores mais difíceis com a menor dose de morfina possível, o Dr. Victor Rossetto Barboza, que é neurocirurgião na Clínica Regenerati, médico assistente do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo e especialista em Dor, vai falar sobre o Implante de Bomba Intratecal no artigo de hoje.
O que é um médico Neurocirurgião Funcional? Neurocirurgião Funcional é aquele que tem como função melhorar o funcionamento, o dia a dia das pessoas. Então, ele tenta melhorar a dor, o distúrbio do movimento e a epilepsia.
Implante de Bomba de Infusão Intratecal
Vamos falar sobre um caso de dor que é o implante de bomba de infusão intratecal para tratamento de dor.
Primeiramente, Definir o Tipo de Dor
Primeiro, o que nós temos que ver em todos os casos de dor? O tipo de dor: é uma dor de nervo, uma dor que vem de uma fratura, uma agressão? É uma dor por erro de interpretação?
Nós temos que definir essas dores que são neuropática, nociceptiva e disfuncional ou nociplástica, para avaliar o tratamento e as causas, porque é muito mais importante reverter a causa e resolver o problema inicial do que pensar em tratar com uma bomba, com uma coisa mais agressiva. Então, em todo caso de dor vamos tentar ver a causa e como ela se manifesta.
Tratamento Direcionado
É uma causa tratável? Então, vamos tentar resolver o problema inicial, que é a causa. Por que não um remédio para dor para alguém com uma pedra no sapato se podemos tirar a pedra do sapato?
Vimos os tipos de dor, conseguimos identificar o fator causal e vimos que não tem uma solução com resolutiva, então o que nos sobra de opção? Medicamento, reabilitação e melhorar a qualidade de vida.
Refratariedade ao Tratamento
Todo mundo vai se beneficiar com esse tratamento? A maioria com medicamento, reabilitação, vai melhorar a qualidade de vida. Porém, vai ter um grupo de pacientes, que é o de refratários – são os que não respondem a essas modalidades de tratamento e assim sobram as opções mais agressivas: os procedimentos para dor.
Vimos que o paciente não tolera a medicação porque não traz benefício na dor do paciente ou temos outra opção que é o paciente que não tolera a medicação porque passa mal, tem efeito colateral.
Por que Pensar na Bomba?
Assim, vai entrar o nosso pensamento nas bombas de morfina ou bombas de infusão intratecal, que na maioria das vezes é morfina. A medicação, quando jogamos direto na coluna, é 300 vezes mais potente que por boca e 100 vezes mais potente que no sangue, na veia. Então, com uma dose muito menor conseguimos ter um efeito colateral menor e mais potência analgésica.
Quem Tem Indicação?
Vai sair colocando bomba em todo mundo com dor crônica? Não, temos que ver se o paciente se enquadra no tipo de dor adequada. Os melhores candidatos são os pacientes com dor nociceptiva e com dor de nervo, a dor neuropática.
Os pacientes com dores disfuncionais ou nociplásticas – enxaqueca, fibromialgia, pacientes com erro de interpretação dos estímulos dolorosos – não são os melhores candidatos, não respondem muito bem assim a essa classe de medicamento, que é o opioide – são melhores candidatos aos tratamentos de reabilitação.
Como Funciona?
Vimos que o paciente tem um tipo de dor adequado para tratamento com bomba e que ele não está tolerando a medicação, então, nós podemos ver que é candidato a um teste.
Teste Pré-Operatório
Antes de se aplicar a bomba definitiva, é adequado fazer um teste para ver se o paciente realmente vai responder à injeção de medicamento na raqui, que é a coluna. Porém, o teste pode ser também na peridural, mas um teste com uma via mais direta ao sistema nervoso central.
Para isso, existem diversas modalidades; o teste pode ser feito peridural, intratecal, injeção contínua, tem vários tipos de teste, vários protocolos de diferentes serviços. Mas a questão é que o paciente tem que passar no teste, tem que ter uma melhora satisfatória da dor para ele e tem que ter uma melhora nas escalas de dor. A pessoa, passando dessa fase, pode ir para a cirurgia de implante definitivo.
Pelo FDA, duas medicações são liberadas para dor: a morfina e uma que não há no Brasil, que é o ziconotide. Para espasticidade, temos a opção do baclofeno.
Só isso que pode usar na bomba? Não, isso é o que é aprovado pelo FDA, mas existem trabalhos no mundo para outras medicações, que podem ser metadona, clonidina, fentanil, tem outras coisas que podem ser utilizadas de forma intratecal.
Modelos de Bomba
O paciente passou no teste e agora temos que definir: qual o tipo de bomba? Há só um tipo? Não, existe a bomba eletrônica, que é um rotor que joga medicamento em uma velocidade programada no interior da raqui, que é o interior da coluna. E existe uma bomba a gás, que tem vantagens e desvantagens – que nós vamos falar depois –, que injetamos medicamento e um gás pressiona um êmbolo que vai empurrando a medicação em uma velocidade controlada.
Vantagens e Desvantagens da Bomba Eletrônica
A bomba eletrônica tem a vantagem de podermos programá-la – tem um controle e conseguimos programar a velocidade de injeção. Então, é no paciente que colocamos o medicamento e se ele estiver tendo escape de dor, podemos aumentar ou diminuir a dose. A pessoa volta para uma consulta: “estou pior da dor”, podemos aumentar a medicação; “estou melhor”, podemos ir reduzindo; sem ter que manipular a bomba, picar o paciente, sem ter que fazer nada – isso é uma grande vantagem.
Outra vantagem: o indivíduo pode ter um controle e com ele dar doses extras da medicação sem ter que ir no hospital tomar medicação na veia; ele pode tomar uma dose extra pela bomba que está implantada nele.
Ruim da bomba eletrônica: bateria. Ela vai durar dependendo do consumo, por volta de 05 a 06 anos, e com isso tem que ser realizada outra cirurgia para trocar aquela bateria.
Vantagens e Desvantagens da Bomba a Gás
Vantagem: não tem bateria. Vamos enchendo a bomba, o gás pressiona, acaba a medicação; quando enchemos de novo, a medicação pressiona o gás e ele começa a pressionar de novo a medicação.
Ela vence pelo número de picadas que damos na bomba – quanto mais picada para encher a bomba, maior a chance de ela falhar no futuro, de vazar, porque é uma membrana que vamos furando para enchermos a bomba, e com o tempo, aquela membrana começa a vazar. Tem uma duração maior, por volta dos 10 anos a bomba a gás.
Ruim: ela sempre joga a medicação em uma velocidade constante. Então, se o paciente está pior da dor, temos que aumentar a concentração da medicação e não há como fazer doses extras dela.
Após o Teste, o Procedimento
Definido o tipo de bomba, nós vamos para o procedimento em si, que consiste em passar um cateter dentro da coluna e esse cateter vai por baixo da pele até a barriga, onde colocam um reservatório. E se for a bomba eletrônica, vai estar junto nesse reservatório a bateria; se for uma bomba a gás, vai estar o gás junto nesse reservatório – que normalmente, se coloca no abdômen.
Tem um tempo de recuperação de umas 48 horas e o paciente vai ter alta hospitalar. E isso depende do consumo dele – vai fazer a reposição da medicação na bomba eletrônica ou a bomba a gás já tem uma velocidade pré-determinada de reposição, depende do tamanho da bomba.
Riscos
Tem complicações no procedimento? Sim, existem complicações no procedimento, por isso que não saímos indicando para todo mundo. O procedimento é uma prótese, então tem custo para o sistema de saúde, além disso, tem o risco de infecção – uma prótese é um corpo estranho.
E é muito comum fazer uma coleção, que chamamos seroma, em volta da bomba. Os pacientes podem ter dor de cabeça por um tempo depois, que é aquela dor de cabeça igual de quando faz uma raqui, a cefaleia pós-punção. E tem riscos menores, bem mais raros, como o de granuloma e de hematomas pós-cirúrgicos, que podem pressionar a medula.
Manutenção
Depois, vamos ter a fase de manutenção. De tempos em tempos, temos que encher essa bomba; ela vai ser recarregada como se fosse uma picadinha de agulha na pele, a agulha vai entrar, passar pela membrana da bomba, do reservatório, e assim conseguimos encher.
Isso pode ser feito até em ambulatório – existem algumas questões burocráticas com o convênio para conseguir recarga em ambulatório, mas normalmente é feito em um hospital.
O paciente faz o procedimento de recarga da bomba e tem alta no mesmo dia. É um procedimento considerado simples – é uma agulha que entra na pele e fazemos a recarga da bomba.
Conclusão
Qualidade de vida é ganho para o paciente? Quando bem indicado o procedimento, sim, ganha qualidade de vida. A pessoa pode até diminuir a medicação, não é o objetivo inicial, o objetivo é controle de dor, mas existem até casos de diminuição da medicação, menos efeito colateral com a medicação via oral; então, ela costuma ter ganhos quando bem indicado o procedimento.
O que temos que levar de lição é: esse é um procedimento cirúrgico, então tem risco envolvido, por isso não podemos sair indicando para todo mundo. Um grupo especial são os pacientes oncológicos. O paciente com câncer, paciente oncológico, quando vai se colocar uma bomba, temos que ver o grau de agressão a ele – a pessoa já tem muita agressão – e pesar risco-benefício.
Se o paciente tolera bem o procedimento, sim, é uma boa indicação para dor oncológica; se não tolera, melhor procedimentos menos invasivos, ablativos.
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