Monitorização Intra-operatória para:
- Cirurgias da coluna
- Cirurgias de tumores do crânio
- Cirurgias da epilepsia
- Cirurgias do Parkinson
- Cirurgias cardíacas e vasculares
A monitorização intra-operatória é um conceito que é definido pela constante avaliação de parâmetros fisiológicos do corpo de tecidos Nobres especialmente cérebro medula e nervos para que se tem a certeza que nenhuma estrutura será lesada durante uma cirurgia. isso é especialmente importante porque uma vez que o paciente esteja anestesiado não é possível que se reconheça uma eventual lesão de alguma estrutura neurológica e somente após o término da cirurgia e da anestesia se toma consciência de tal lesão. por isso mesmo é de fundamental importância que tais estruturas sejam monitoradas constantemente para prevenir lesões antes mesmo que estas aconteçam.
Quando se tem indicação de uma cirurgia de coluna as estruturas que serão abordadas são de tamanhos minúsculos, na ordem de poucos milímetros, e sempre junto aos ossos da coluna temos as raízes nervosas e até mesmo a medula. mesmo com o microscópio nem sempre é nítida a diferença entre o que é um nervo, o que é um tendão ou de outras estruturas orgânicas, durante uma cirurgia. Especialmente porque várias dessas estruturas têm cores similares e com o sangue do corte cirúrgico, parcialmente cobrindo elas, facilmente é confundida uma estrutura com outra. Com a monitorização intra-operatória cada uma dessas raízes fica sendo vigiada e toda vez que algum objeto metálico ou elétrico chegue perto da raiz, nem precisa sequer tocar a raiz, os aparelhos acabam indicando que aquele nervo está sendo estimulado. assim o neurofisiologista avisa o meu cirurgião que aquela estrutura é nobre e previne o dano.
Cirurgias de retirada de tumores intracranianos são especialmente delicadas pois tem que se retirar o máximo de tumor possível, causando o menor dano possível. E para causar o menor dano possível a monitorização intra-operatória é fundamental a avaliação de áreas eloquentes, regiões nobres do cérebro, isso pode ser feito com o paciente acordado durante a própria cirurgia realizando testes. Mas o mais comum é que nervos cranianos e o restante do corpo seja monitorado durante a cirurgia do tumor intracraniano e que durante a cirurgia o próprio cirurgião realize estímulos de regiões do cérebro com o eletrodo para ser detectada se aquela região é uma região de cérebro ativo ou se é tumor. Pois se for tumor quando é realizado o estímulo não se tem repercussão neurológica no restante do corpo que está em monitorização intra-operatória neurofisiológica. Caso o estímulo com eletrodo cause alguma repercussão neurofisiológica no restante do corpo é sinal que aquela região é de tecido neural e não é tumor, portanto deve ser preservada.
Para realização da cirurgia de epilepsia a monitorização intra-operatória é importante em dois momentos. Tanto para a realização do diagnóstico do local do foco epiléptico como no momento da ressecção do foco epiléptico ou o tratamento cirúrgico da epilepsia. No primeiro momento a monitorização intra-operatória é realizada na forma de colocação de eletrodos tanto na superfície do cérebro como eletrodos profundos. assim os eletrodos ficam ligados em monitores e o paciente sai da cirurgia com esses eletrodos dentro do crânio para que sejam registradas as atividades elétricas e epilépticas do cérebro durante algum período, seja por um dia, dois dias ou até mais. Uma vez se tenha a leitura exata de onde é a origem do foco epiléptico é possível ter um alvo cirúrgico. Num segundo momento uma próxima cirurgia o cirurgião junto com o neurofisiologista, realizando a monitorização intra-operatória, começa a ressecção do foco epiléptico e para cada região que vai ser retirada são realizados testes durante a própria cirurgia, para verificar se ainda tem foco de atividade epiléptica sobrando e também são realizados testes para evitar a lesão de estruturas nobres do cérebro, reduzindo assim o risco de sequelas.
Na monitorização intra-operatória da cirurgia do Parkinson que a cirurgia de implante de estimulador cerebral profundo, o DBS, o cirurgião não vê com os olhos dele aonde está a ponta do eletrodo. O alvo da cirurgia é muito profundo no cérebro e é localizado previamente a cirurgia pela combinação de imagens da ressonância com uma tomografia estereotáxica através de um software específico é possível localizar o ponto tridimensionalmente e fazer um planejamento cirúrgico com muita precisão por onde o eletrodo tem que entrar e até onde que ele tem que ir. Mas para garantir que o planejamento seja de execução perfeita o neurofisiologista mantém uma monitorização intra-operatória da atividade elétrica da ponta do eletrodo que permite saber com uma precisão muito grande em qual região do cérebro ele se encontra. Como a estrutura a ser alcançada é pequena a nível de milímetros, é muito importante saber quando o eletrodo chega na borda do núcleo, quando ele está dentro do núcleo e quando ele, porventura, passe a borda inferior do núcleo. Assim, a monitorização intra-operatória neurofisiológica permite uma precisão de colocação de eletrodo muito maior e consequentemente o resultado clínico muito melhor.
As cirurgias cardíacas e vasculares sempre geraram uma preocupação muito grande para os anestesistas e para os cirurgiões. E uma dessas preocupações e talvez a maior de todas seja que o paciente não tenha danos neurológicos por causa da cirurgia. Uma vez que a circulação de sangue em todo o corpo pode ficar relativamente deficitária, por estar sendo realizada por aparelhos ou até mesmo em cirurgias vasculares endovasculares nas quais podem se desprender êmbolos e trombos que podem viajar até o cérebro e causar AVC. Nas cirurgias cardíacas e vasculares pode acontecer de se ter uma baixa passagem de sangue pelo cérebro, assim o sangue chega a passar mas muitas vezes com fluxo muito baixa, o que pode acabar gerando lesões como a de um AVC isquêmico. Ou seja, um AVC por baixo fluxo. Com a monitorização intra-operatória através do Doppler transcraniano contínuo é possível mensurar em tempo real o fluxo de sangue dentro do cérebro e se caso este esteja caindo notificar o anestesista e os técnicos dos aparelhos de circulação extracorpórea para melhorarem a passagem de sangue. Igualmente se durante uma cirurgia percebe-se que pequenos microêmbolos estão sendo desprendidos e indo para circulação do cérebro pode-se avisar ao cirurgião que aquela manobra que ele está realizando está gerando êmbolos e assim ele pode mudar o local ou a técnica para se prevenir o AVC.
Realizado por Marcelo Schmidt, Daniel Azevedo
Referências:
Monitorização Intra-operatória neurofisiológica
Monitorização Intra-operatória: Princípios e atualização
Monitorização Intra-operatória por doppler transcraniano contínuo