Cirurgia Para Dor Neuropática – Eletrodo Medular
Eletrodo Medular. Antes de realizarmos a cirurgia definitiva, nós fazemos um teste no paciente. Então, dividimos a cirurgia em duas etapas: uma é o implante do eletrodo e a outra é o implante da bateria com um micro computador associado ao programador.
Hoje, o Dr. Victor Rossetto, que é médico neurocirurgião e especialista em neurocirurgia funcional (área dedicada à melhora da função dos pacientes, incluindo as pessoas com Distúrbio do Movimento, Epilepsia e outros casos de Dor), vai falar sobre o implante de Eletrodo Medular para o tratamento da Dor, os benefícios, o que esperar e os seus riscos associados.
O que é um Eletrodo Medular Implantável?
O eletrodo de estimulação medular ou implante de eletrodo epidural para estimulação medular – ou algum dos seus nomes associados – é uma técnica cirúrgica utilizada para o tratamento da dor crônica, principalmente do tipo de dor neuropática.
Nós fazemos a diferenciação dos tipos de dor do paciente entre dor que é causada por alguma coisa que agride a pessoa, chamada de dor nociceptiva; dor neuropática com uma lesão de nervo e uma dor disfuncional, que é uma dor em que não tem nada de errado com o paciente, mas é uma disfunção da deterioração de dor; e o eletrodo se encaixa mais nos casos de dor neuropática.
Para quem é Indicada?
O eletrodo é indicado àqueles que possuem quadro de dor refratária, principalmente do tipo neuropática, como já falamos. E quando o tratamento medicamentoso já não está mais tendo um efeito satisfatório, podemos usar uma terapia extra para tentar controlar a dor desses pacientes.
Como Funciona a Cirurgia?
Existem duas modalidades de cirurgia para implante de eletrodo medular: uma é a cirurgia percutânea – com uma agulha, fazemos uma punção na pele da pessoa, guiada por raio-x. Com isso, colocamos o eletrodo na coluna do paciente, entre a camada da dura-máter e do osso; e como ele não fica em contato com a medula, conseguimos fazer o estímulo de choque para tratar a dor sentida.
Já na técnica aberta, fazemos um corte, abrimos um pedaço do osso e colocamos, entre o osso e a membrana da medula, uma placa de eletrodo. Obviamente que cada uma tem suas vantagens e desvantagens: a técnica percutânea é menos invasiva, porém tem um risco de o eletrodo se mover; enquanto que a técnica aberta é mais invasiva, porém é mais estável.
É Indicada Para Qualquer Idade?
O que vai limitar a indicação do procedimento é a condição do paciente. Pode ser indicado para qualquer idade; porém, normalmente, evitamos o implante de eletrodo em pacientes abaixo de 18 anos. Mas, no geral, não existe um limite de idade, e sim, um limite de condição clínica do paciente.
Existe Contraindicações?
Existem algumas limitações da técnica, como ter uma doença limitante, um risco de anestesia muito grande associado, algum distúrbio de coagulação ou outros riscos para uma cirurgia que necessite levar anestesia.
Qual é a Duração e Como Devo me Preparar para a Cirurgia?
Depende da técnica escolhida. A cirurgia percutânea é uma cirurgia mais rápida e tem poucos cortes associados, então demora uma hora e meia. Já a cirurgia aberta é mais invasiva, então pode durar de duas a três horas.
Como Saber se a Cirurgia Foi Bem Sucedida?
Antes de se realizar a cirurgia definitiva, nós fazemos um teste no paciente. Então, dividimos a cirurgia em duas etapas: uma é o implante do eletrodo e a outra é o implante da bateria com um micro computador associado ao programador.
Portanto, é muito comum fazermos um teste no paciente antes de realizarmos a cirurgia total. Colocamos o eletrodo na medula e o fio que fica para fora do orifício na pele da pessoa – que chamamos de fio exteriorizado – é ligado em uma bateria externa e deixamos o paciente em teste de 72 horas a uma semana. Com isso, conseguimos ver a resposta que teremos: se vai ser uma resposta positiva ou negativa.
Se o paciente responder bem, implantamos definitivamente a bateria; se ele responder mal, retiramos essa placa ou eletrodo percutâneo em uma cirurgia mais simples – é só abrir os pontos e puxar – e se ele não responder ao teste, então ele não é um bom procedimento para ser realizado neste caso.
Quem Realiza o Procedimento?
Este é um procedimento médico que tem alguma diferença entre os países. Nos Estados Unidos, por exemplo, existe uma especialidade, pain physician (especialista em dor), que normalmente é feita por um anestesista; mas no Brasil, comumente é realizado por neurocirurgiões ou por anestesistas. Também existe um grupo de ortopedistas que tem feito este tipo de abordagem, mas os mais adaptados seriam os neurocirurgiões, que o realizam há mais tempo.
A Cirurgia Requer Permanência em UTI?
É uma cirurgia que não necessita normalmente de UTI. Tudo vai depender da condição da pessoa; em paciente mais grave, é adequado colocá-lo em pós-operatório de UTI. Mas, normalmente, ele vai para o quarto e fica com o teste por lá.
Anestesia Local ou Geral?
No momento, se faz a cirurgia com anestesia geral, porém, em alguns casos, gostamos que o paciente fique acordado durante a cirurgia para conversar e ver se o estímulo está sendo no local de dor e se está combatendo-a. Ou o risco cirúrgico é muito grande, então pode-se fazer essa cirurgia com anestesia local, por via percutânea, ou seja, pela pele. Já a placa, é adequada fazer com anestesia geral.
Pós-operatório
Nesta fase, o paciente pós-implante da bateria, que seria o final definitivo da cirurgia, recebe o antibiótico por 48 horas e depois tem alta. Ele recebe analgesias para os cortes realizados – uma analgesia de uma cirurgia comum –, continuará com seus remédios para dor e vai começar a fazer, no pós-operatório, uma regulagem das potências de estimulação e das modalidades de estimulação.
Como é Feita a Avaliação do Paciente Após a Cirurgia?
O paciente precisa retornar para vermos a ferida e para realizarmos o que chamamos de programação do eletrodo. Dependendo do tipo de eletrodo, ele vai ter sua configuração final depois de uns 02 meses, que é quando tem a cicatrização completa do local da cirurgia. Mas, nesse prazo vão sendo feitos pequenos ajustes de estimulação com retornos periódicos, mensais ou até mais curtos, dependendo da dor do paciente.
Como é Feito o Diagnóstico da Dor?
Para sabermos se o paciente é um bom candidato para a cirurgia, temos que ver alguns critérios: como já falei, a dor neuropática é responsiva. Porém, nem toda dor neuropática responde a esse tipo de tratamento, sendo as mais adequadas, as dores neuropáticas periféricas.
Então, o diagnóstico é feito por meio de exames funcionais do nervo com eletromiografia, que veem a função do nervo e podem fazer um diagnóstico de lesão nervosa; a própria história clínica com exame físico; além de um exame chamado termografia, que associa a função do nervo com a vascularização da região e assim podemos ter uma ideia se tem um nervo lesado ou não.
Também são importantes os exames de imagem para afastar as lesões chamadas de centrais, que são pouco responsivas a esse tipo de tratamento, como ressonâncias de coluna ou de encéfalo.
Há uma tabela que exemplifica bem os pacientes que respondem ou não; ela é graduada do lado esquerdo para os pacientes mais responsivos e do lado direito, os pacientes menos responsivos ao tratamento com eletrodo.
Classicamente, esse procedimento é indicado para pacientes com dores nas costas que irradiam para a perna; porém, esse não é o diagnóstico com a melhor resposta. É uma resposta intermediária, mas não é a melhor resposta.
O diagnóstico com melhor resposta são os pacientes com doença vascular periférica obstrutiva e vasoespástica, e as neuropatias periféricas, como a polineuropatia periférica, uma lesão de nervo periférico e a síndrome da cauda equina.
O Preparo do Paciente
Não há um preparo pré-operatório específico para cirurgia, mas, como todo procedimento cirúrgico, é interessante a pessoa ter suas comorbidades avaliadas por um anestesista – em uma operação pré-operatória – ou por um cardiologista. Feita essa avaliação, o paciente vai para internação, em jejum, e posteriormente, a cirurgia é realizada.
Eletrodo Medular – Riscos da Cirurgia
Ela não é indicada ou mal indicada, porque além de se ter custos, se tem risco. É uma cirurgia considerada de baixo risco, mas por envolver uma prótese, existe um risco de 3% a 5% de infecção, assim como de hematomas cirúrgicos, principalmente nos pacientes que têm alguma alteração da coagulação e de lesão medular.
Assista ao vídeo e compreenda melhor a cirurgia para implante de eletrodo medular:
