Dor Neuropática

O Que é Dor Neuropática?

Dor Neuropática é uma dor causada por uma lesão ou por uma doença do sistema somatossensorial, ou seja, se trata de algum “problema” ocorrido tanto no sistema nervoso periférico (como os nervos), quanto no sistema nervoso central (como o cérebro e a medula espinhal).

Mas, nem todas as pessoas que tiverem um dano em alguma parte desse sistema terão, obrigatoriamente, uma dor neuropática. Para ter um quadro desse, além da lesão, é necessário haver uma predisposição do indivíduo em desenvolver a dor neuropática. E ainda assim, esse tipo de dor é prevalente, podendo afetar em torno de 7% a 10% da população geral.

Quais as Características da Dor Neuropática?  

A dor neuropática tem características únicas que a diferencia de uma dor proveniente de inflamação ou de trauma. Os pacientes geralmente apresentam um conjunto de sintomas, como dor em queimação, sensação de choque elétrico, agulhamento, alfinetada, coceira, frio doloroso, formigamento e dormência.

Podem haver sinais muito específicos, como diminuição da sensibilidade ao toque ou ao estímulo térmico e dores resultantes de estímulos não dolorosos, como o simples toque leve na área dolorosa. Somado a todas essas características as possíveis localizações temos vários tipos de dores neuropáticas.

A Dor Neuropática é Comum? 

Sim, a dor neuropática é comum na prática clínica, com uma prevalência na população em geral, estimada entre 7% e 10%. Nos Estados Unidos, apenas a neuropatia periférica dolorosa por diabetes afeta, aproximadamente, 10 milhões de pessoas. Sem contar que existem muitos outros dados interessantes sobre a epidemiologia da dor neuropática.

Quais os Mecanismos de Dor Neuropática? 

A pesquisa no mundo da dor se esforçou para compreender as alterações do sistema nervoso após a lesão de alguma de suas vias. É um mecanismo complexo, porém necessário ser compreendido para se identificar novos alvos terapêuticos e para melhorar a prática clínica.

Tomando como exemplo uma lesão no nervo periférico, esta poderá alterar as propriedades elétricas dos nervos sensitivos, levando ao desequilíbrio entre a sinalização excitatória e inibitória central. Desse modo, os neurônios que inibem a dor são prejudicados. Os mecanismos de facilitação ou de inibição da dor são modificados no nível dos neurônios centrais (da medula espinhal), podendo ocorrer alterações da periferia até o cérebro.

Essas mudanças deixam as vias de sensibilidade em um estado ‘’super excitado’’ e uma sequência de mudanças ao longo do tempo, da periferia ao cérebro, pode contribuir para que o estado de dor neuropática se torne crônico. Altera-se então, a maneira como a mensagem da dor é modulada no cérebro. Na maioria dos pacientes com dor neuropática, as mensagens de dor são aumentadas no sistema nervoso central. Assim, a percepção da dor é diferente, desinibida e facilitada.

Quais São as Principais Causas de Dor Neuropática? 

As principais causas da dor neuropática envolvem doenças ou lesões do sistema nervoso periférico ou do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) ou, até mesmo, lesões que acometem tanto o SNP quanto o SNC.

Neuropatia por diabetes ou outras doenças sistêmicas como doenças reumatológicas, quimioterápicos ou álcool são exemplos que podem causar dor neuropática por lesão do sistema nervoso periférico. Os distúrbios da dor neuropática periférica podem ser subdivididos naqueles com distribuição generalizada (geralmente, simétrica e em ‘’botas e ‘’luvas’’) e com distribuição focal.

No dia a dia do médico de dor, aparecem também, com frequência, Neuralgia pós herpética (causada por herpes zoster), Neuralgia do trigêmio ecompressão de raizou do nervo. Todas estas condições podem gerar dor neuropática. Outras patologias que também podem causar a dor neuropática são: Lesões na medula espinhal (trauma, inflamação), Esclerose Múltipla, Parkinson, AVC, Doenças reumatológicas, Guillain Barré,dor do membro fantasma,

Como Se Faz o Diagnóstico de Dor Neuropática?

Na medicina, o processo para se chegar ao diagnóstico sempre se inicia com uma boa conversa com o paciente e com uma história clínica bem coletada. Características da dor, intensidade, frequência, duração e localização são alguns dos dados essenciais que devem ser obtidos na entrevista.

Em seguida, o médico deverá realizar um exame neurológico bem feito, com obtenção de reflexos, teste de força muscular e de sensibilidade e palpação de músculos. Mas em alguns casos, dependendo do tipo de dor neuropática, deve-se lançar mão de exames complementares, como Eletroneuromiografia ou Ressonância Nuclear Magnética.

Como Se Trata Dor Neuropática? 

O manejo da dor neuropática, geralmente, se concentra no tratamento dos sintomas (da própria dor). A abordagem inicial para o tratamento desses pacientes é por meio de terapias farmacológicas e complementares conservadoras. Muitas vezes, os sintomas não são aliviados apenas com uma classe de medicação, sendo necessário um conjunto de remédios para a melhora da dor.

A primeira linha de tratamento de dor neuropática é bem estabelecida: constitui no uso de  medicamentos antidepressivos e anticonvulsivantes. Entre os antidepressivos usados para essa finalidade, temos o grupo dos tricíclicos (como amitriptilina) e dos inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina (como a duloxetina e a venlafaxina).

E entre os anticonvulsivantes, utilizamos como primeira linha os gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina). Essas medicações, utilizadas de maneira segura e na dose correta, têm eficácia confirmada em vários tipos e condições de dor neuropática.

Como segunda e terceira linha, podemos utilizar tratamentos tópicos, como o adesivo de Lidocaína ou o creme de capsaicina. Uma opção que vem ganhando cada vez mais destaque no mundo da dor é a aplicação de toxina botulínica na área da dor (utilizada com benefício, principalmente, na neuralgia pós-herpética, na neuropatia periférica e na neuralgia do trigêmeo).

E se houver falha de resposta em uma primeira aplicação, deve-se tentar uma segunda vez. Isso, porque estudos mostraram melhores efeitos a partir da segunda ou da terceira aplicação.

Quando a dor é intensa, uma opção moderadamente eficaz seria a associação de agonistas opióides ao tratamento, como oxicodona, morfina, buprenorfina ou metadona. Mas, estes medicamentos devem ser usados com cautela, de preferência, com um médico especialista em dor.

E Se Não Houver Resposta Satisfatória à Todos Esses Tratamentos?

Caso haja falha ao tratamento medicamentoso e tópico (bem como, aplicação de toxina botulínica), o médico deverá pensar em estratégias de intervenção, incluindo cirurgias.

Uma opção que vem ganhando destaque como um método não invasivo é a Estimulação Magnética Transcraniana.

O método consiste, basicamente, na estimulação de áreas de interesse do cérebro por meio de bobinas magnéticas ou de eletrodos no couro cabeludo. Sessões repetitivas (de 05 a 10 sessões, durante 1 a 2 semanas) mostraram benefícios em uma mistura de estados de dor neuropática central, periférica e facial, com efeitos com duração maior do que duas semanas após a estimulação.

O bloqueio de nervos é uma opção que consiste em uma injeção de anestésico e/ou de corticóide perto do nervo acometido. Geralmente, essa medida proporciona um alívio transitório.

Em casos mais complexos, refratários e quando corretamente indicado, neurocirurgias funcionais, como colocação de eletrodos para estimulação elétrica da medula espinhal, estimulação do gânglio da raiz dorsal e estimulação do córtex motor, podem ser uma opção de tratamento. Dispositivos para infusão contínua de opióides também fazem parte da gama de tratamento cirúrgico para tratamento da dor neuropática.

O Que Mais é Importante Para o Tratamento? 

Pessoas com dor crônica tendem a mudar seu próprio comportamento em resposta à dor. Essa mudança  mal direcionada pode levar à um ciclo de dor, depressão, problemas de sono e incapacidades. Sendo assim, para todos os pacientes com dor crônica, é indispensável o auxílio psicológico.

Técnicas empregadas pelos psicólogos (principalmente, os especialistas em dor), tendem a abordar o humor (normalmente, ansiedade e depressão), função (incluindo incapacidade) e envolvimento social, além de direcionar, indiretamente, à analgesia e às técnicas de enfrentamento à dor.

É imprescindível também, acompanhamento com fisioterapeuta, com realização de exercícios e de movimentos corretos. Terapia de espelho e de imagens que usam a observação ou a imaginação de movimentos normais sem dor têm sido sugeridas como benéficas no tratamento de alguns tipos de dor neuropática.

É importante que o paciente com dor crônica tenha o apoio familiar adequado e uma saúde mental para manter uma boa qualidade de vida. Técnicas de relaxamento e de meditação, como Mindfulness, também já foram descritas como adjuvantes no tratamento da dor.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5371025/

Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):512-532. doi: 10.1212/CON.0000000000000462.


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